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bulletin d'inscription 2 telethon 2017 .pdf


Nom original: bulletin d'inscription 2 telethon 2017.pdf
Auteur: yoann raffin

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Course/marche pour le téléthon
Samedi 09 décembre 2017
A Soisy sur seine
Rendez-vous Dès 8h30 au
Gymnase les meillottes
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
CP/VILLE :
TEL :
EMAIL :
Je
Je
Je
Je

o
o
o
o

cours 10 km certificat médical obligatoire ou décharge
cours 7 km
marche 5 km
fais un don (chèque à l’ordre AFM -téléthon)

à signer

Participation : 5 euros
Paiement (rayer la mention inutile)
o
o
o

En espèce
Chèque (ordre : association les gazelles de Soisy sur seine)
Inscription sur place dès 8h3o

Les bénéfices seront reversés au profit du téléthon.

DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
CP/VILLE :
TEL :
EMAIL :
o
o
o
o

Je
Je
Je
Je

cours 10 km (certificat médical obligatoire ou
cours 7 km
marche 5 km
fais un don (chèque à l’ordre AFM -téléthon)

décharge à signer)

Participation : 5 euros
Paiement

(rayer la mention inutile)

o En espèce
o Chèque (ordre : association les gazelles de Soisy sur seine)
o Inscription possible sur place
Les bénéfices seront reversés au profit du téléthon.

--- NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE ---

NOM :
PRENOM :
--- NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE ---

PRENOM :

Course/marche pour le téléthon
Samedi 09 décembre 2017
A Soisy sur seine
Rendez-vous Dès 8h30 au
Gymnase les meillottes


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