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2017-2018

Pharmacologie

– UE II : Pharmacologie
Semaine : n°13 (du 27/11/17 au
31/11/17)
Date : 27/11/2017

Heure : de 10h15 à
11h15

Binôme : n°13

Professeur : Pr. Dine
Correcteur : 12

PLAN DU COURS

I)

Action des médicaments
A)

Impact sur la pharmacocinétique

B)

Impact sur la pharmacodynamie

II)

L'administration des médicaments

III)

Autres facteurs

IV)

Les questions à se poser

A)

Les facteurs environnementaux

B)

Mauvaise utilisation

C)

Médicaments

V)

Principaux effets indésirables chez la personne âgée responsables d'une
hospitalisation

A)

Classe thérapeutique à risque d'hospitalisation

B)

Signes d'alertes

C)

Risque de chute

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Pharmacologie

Chez la personne âgée on est dans une situation à risque car de nombreux facteurs de risque conduisent à
la sensibilité des personnes âgées vis a vis des médicaments :
– Age → vieillissement : processus physiologique inéluctable mais que l'on ne connaît pas encore
très bien. Aussi appelé sénescence = vieillissement neuronal. On ne peut rien y faire, cela impacte
beaucoup l'utilisation des médicaments et fait appel à la variabilité individuelle.
L'âge biologique est donc responsable d'une grande variabilité interindividuelle et a une conséquence sur
l'action et l'administration des médicaments. Il faut prendre en compte la notion d'âge chronologique et
d'âge biologique.
Les modifications physiologiques liées à l'âge conduisent à une modification de la perfusion des organes
et des tissus (diminution du débit cardiaque conduit à une diminution de la perfusion des tissus et
notamment des organes vitaux : cœur, cerveau, rein..)

I)

Action des médicaments
A)

Impact sur la pharmacocinétique

La pharmacocinétique est modifié chez la personne âgée.
Les facteurs entraînant des modifications de la pharmacocinétique sont :
•

diminution de la perfusion rénale (même si on ne parle pas encore d'insuffisance rénale pas de
symptôme cliniques). Cela est du a une diminution du débit cardiaque et donc le 1er organe
touché en terme de diminution de la perfusion, c'est le rein : diminution de la filtration
glomérulaire qui est dépendante du débit de l'artère rénale (qui diminue). La personne âgée est un
insuffisant rénal à venir.

•

Hypoprotidémie se manifeste par une hypoalbuminémie (diminution du taux d'albumine dans le
sang). Elle est d'autant plus importante chez les dénutris.
Le premier marqueur de dénutrition chez la personne âgée est l'albumine.
On utilise un autre marqueur très précoce, la pré-albumine → si la pré-albumine diminue on
parle de dénutrition.

L'hypoprotidémie est un problème pour les médicaments ayant une liaison aux protéines plasmatique.
En effet, certains médicaments se lient à l'albumine, si celle ci est diminuée cela aura des conséquences
puisque la fraction libre va augmenter = surdosage
•

Perte osseuse et perte musculaire peut conduire à une sarcopénie = diminution de la masse
musculaire dite maigre (expliquée par l'âge, par le fait que la personne âgée mange moins et a une
activité physique réduite → le muscle travaille moins → perte musculaire au profit d'un gain en
tissus lipidique).
La masse graisseuse prend le dessus . On a alors un phénomène de redistribution du
médicament dans l'organisme.
Diminution de la masse maigre au profit de la masse graisseuse → redistribution des
médicaments dans l'organisme en fonction des compartiments aqueux/lipophile qui sont
modifiés.

•

la BHE (Barrière Hémato-Encéphalique), qui protège le cortex, devient moins efficace avec
l'âge, sa perméabilité augmente → elle tend à devenir une « passoire » surtout pour les
médicaments lipophiles (notamment les psychotropes). Chez la personne âgée, les psychotropes
passent la BHE + rapidement et de manière + intense ce qui entraine davantage d'EI.

•

la perfusion hépatique est impactée : diminution de la fonction hépatique, de l’efficacité des
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enzymes qui interviennent dans le métabolisme des médicaments.

B)

Impact sur la pharmacodynamie

•

diminution du débit cardiaque = vieillissement cardiaque : commence très tôt car diminution
du débit cardiaque à partir de 30 ans → impacte les médicaments à tropisme cardiovasculaires
(fréquents pour les personnes âgées) comme les anti-arythmiques, anti-angoreux, antihypertenseurs. Ces médicaments auront une activité renforcée (troubles de la conduction,
arythmie, torsade de pointe…)

•

La perte ostéo-musculaire donne une fragilité osseuse & musculaire : la personne âgée risque de
faire des chutes → risque de fractures conduisant souvent à des troubles locomoteurs. Il faudra
opérer

II)

L'administration des médicaments

Chez la personne âgée : réduction de la capacité physique, des pathologies s'installent comme :
– Réduction des capacités physiques :
• des tremblements des extrémités,
• des dyskinésies (mouvements involontaires : mâchonnement, spasmes..)
• ataxie = incoordination des mouvements volontaires
→ Cela perturbe l'administration des médicaments.
Ex : si une personne âgée doit prendre des gouttes : difficile de les compter.
–

Difficulté de communication (langage et communication écrite)

–

troubles de la déglutition : dysphagie ou odynophagie (douleurs lors de la déglutition),
hyposialie (diminution de la sécrétion salivaire : on sécrète entre 1L et 1,5L de salive par jour)
pouvant conduire à une xérostomie = bouche sèche → il n'y a plus de salive → difficulté pour
s'alimenter et pour prendre des médicaments.
On a aussi des troubles du goût = dysgueusie avec un goût métallique dans la bouche.

→ Tous ces pb s'additionnent et c'est un problème dans le cas de certaines formes galéniques telles que
les comprimés
Ex : Quand les comprimés ont une taille importante → difficulté à déglutir. Souvent, on les écrase.
En modifiant la forme galénique on modifie la pharmacocinétique (et donc la pharmacologie) et on peut
conduire à une toxicité du médicament.
Être vigilant, il existe des outils dans les maisons de retraite pour savoir si on peut écraser tel ou tel
médicaments, ouvrir telle ou telle gélule. Cela permet d'orienter les infirmières.
–

Diminution de la vision et de l'audition

–

Dégradation de l'état bucco-dentaire → problèmes de mastication. La prothèse dentaire est
chère,tout le monde ne l'adopte pas et cela peut avoir une conséquence sur l'alimentation →
dénutrition

–

Troubles cognitifs : problème de mémoire, oublis de prises.
+ Troubles de la compréhension associés aux troubles cognitifs : les patients ont-ils compris le
rythme d'administration du médicament ? Les explications lors de la délivrance ?
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–

Comportement suicidaire lié à une dégradation de l'état neurologique et psychiatrique pouvant
conduire à une dépression sévère.

–

Toxicomanie : certaines personnes âgées présentent une toxicomanie liée à l'emploi de
médicaments ayant une propriété additive.
Ex : dépendance aux benzodiazépine : tropisme pour le SNC, génère un fort risque de
dépendance pharmacologique ou psychologique
Cela peut être une dépendance psychologique.
Ex : Si la plaquette d'hypnotique n'est pas à côté du lit la personne n'arrivera pas à dormir : « il
faut prendre le comprimé »
En gériatrie, pour lutter contre le risque de dépendance on utilise l'effet placebo (gélule vide).

L'idéal est d'essayer de faire participer la famille ou un professionnel de santé (infirmière à domicile)
pour contrôler l'administration de médicament.
Face à ces risques, on comprend que la personnes âgée soit victime d'accidents médicamenteux, d'effets
pharmacologiques augmentés

III)

Autres facteurs

A)
–
–
–
–

Les facteurs sociaux et environnementaux
isolement social ou géographique
dépendance (la personne ne peut plus vivre seule), précarité
changement de mode de vie : le passage en maison de retraite peut accélérer la dégradation de
l'état de la personne âgée
conditions climatiques extrêmes : forte chaleur conduisent à une déshydratation. Froid extrême
(gelée , neige) → prise de risque. Ces périodes de froid, de gelée correspondent à une
augmentation du taux de personnes âgées aux urgences.

B)

Mauvaise utilisation liée à :
–
–
–
–

C)
–
–

prescription inadaptée + multi-prescripteur : généraliste + spécialistes divers → risque de
redondance pharmacologique, il faut croiser les ordonnances pour éviter les interactions.
information insuffisante
auto-médication
non-observance

Médicaments :
AMM : pas toujours bien étudiée sur cette population : population âgée représente un effectif
réduit et non incluses dans les essais cliniques.
polymédication non prise en compte au moment de la mise sur le marché du médicament : il
manque des infos sur l’utilisation des médoc dans la pop

→ Beaucoup de facteurs de risque. Il faut essayer d’avoir une réflexion sur l’ordonnance, la prescription,
la délivrance. Pour aider le praticien, il y a des outils : grille stratégique pour orienter la décision dans le
choix du médicament.

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IV)

Pharmacologie

Les questions à se poser

Il existe des outils pour aider le praticien (médecin, pharmacien) dans la prescription/ délivrance des
personnes âgées.
Se poser ces questions : c'est le bilan de médication
• efficacité
➢ L'indication est-elle encore actuelle ? → risque de banalisation de la prescription
➢ L'indication est-elle bien fondée ?
➢ Ce traitement est-il prioritaire ?
➢ La durée du traitement est-elle adaptée à l'indication ?
•

sécurité d'emploi :
➢ A-t-on pris le médicament le mieux toléré chez la personne âgée ?
➢ A t-on pris le médicament le + sûr de sa classe ?
➢ Y a t il des interactions médicamenteuses, des adaptations de posologie, des CI ?
➢ Existe-t-il une redondance, un double emploi ?

•

confort du patient :
➢ Le traitement convient-il au patient ?
➢ Est ce que la forme galénique est elle adaptée ?
➢ Voie d'administration choisie est-elle la + pratique ? (de + en + de médicaments sont
administrée par voie transdermique, cela facilite l'administration).
➢ Existe-t-il une forme prolongée ?
➢ Existe-t-il des médicaments conjugués ? à l'association fixe (= médicaments combinés avec
plusieurs PA).

•

alternatives non médicamenteuses :
➢ Existe-t-il des alternatives non médicamenteuses? Sans incompatibilité avec les traitements
médicamenteux ?
➢ Pour les médecines complémentaires, il n'y a pas d'études. Pareil pour la phytothérapie et
l'homéopathie : pas d'études donc problème pour l'évaluation du rapport bénéfice /risque. De
plus, on ne sait pas vraiment comment ça marche.

•

coût
➢ On fait des études pharmaco-économiques : on demande aux laboratoires d'avoir une
approche pharmaco-économique, ils doivent montrer que leur médicament apporte quelque
chose en terme de pharmacologie mais ils doivent aussi montrer que le rapport coût/bénéfice
est optimal.
➢ Le médicament est-il remboursé ? souvent, quand il faut payer un médicament, moins de
personnes le prennent. Déremboursement → porte de sortie du médicament.
➢ existe-t-il un générique ?
➢ Est ce que le rapport cout/bénéfice est optimal ?

C'est la « grille stratégique » que l'on peut mettre en place. C’est utopique de vouloir répondre à tout
mais il en faut quelques unes pour améliorer les pratiques en gériatrie
Chez un sujet >75 ans on a 3 à 5 maladie chroniques et/ ou aiguës en moyenne.Il peut y avoir une
décompensation des pathologies chroniques qui évoluent en aiguës mais aussi des épisodes infectieux
(pneumopathie, grippe). On les vaccines pour limiter ces épisodes d'infections virales, bactériennes, etc
qui pourraient décompenser les maladies chroniques.
La vaccination permet de limiter l'utilisation d'antibiotiques.
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Pharmacologie

Pathologies chroniques :
– cardiovasculaires (HTA, ICC= insuffisance cardiaque chronique)
– ostéoarticulaires (arthrose de toutes les articulations, ostéoporose post ménoposique → risque de
fractures…...)
– neuropsychiatriques (démence, dépression). Maladie d'Alzheimer par exemple.
– maladies métaboliques (diabètes, dénutrition, hypercholestérolémie)
Tout cela génère une polymédication.
Modification physiologiques + polypathologies + épisodes aigus (infections) → risque d'accident
multiplié (attention : ce n'est pas une addition)

V)

Principaux effets indésirables chez la personne âgée responsables
d'hospitalisation

L'hospitalisation en raison d'un effet indésirable médicamenteux concerne 20% des + de 75 ans.
•

troubles centraux : vertiges, lipothymie, malaise, étourdissement, confusion, amnésie
→ chute → traumatisme

•

troubles cardiovasculaires : hypotension orthostatique (baisse brutale de la pression artérielle),
bradycardie (diminution du ryhtme cardiaque), arythmie (troubles du rythme cardiaque comme
l'allongement de l'espace QT) → déprescription : il faut réevaluer l'ordonnance pour voir si on ne
peut pas supprimer des médicaments.

•

troubles ioniques :
➢ hyponatrémie :peut être asymptomatique, peut expliquer des vertiges, des troubles de
l'équilibre, des hallucinations et des confusions mentales
➢ hypo/hyperkaliémie : impact cardiaque. Peuvent être responsables de troubles du rythme
(torsade de pointe) mortels
➢ IR (ou inversement l'insuffisance rénale peut provoquer des troubles ioniques)
→ Ce sont des marqueurs importants à surveiller

•

troubles métaboliques : hypoglycémies

•

hémorragies (digestives, SNC) → grave car peuvent conduire à un coma puis décès

•

cutanés (allergies)

A)
–
–
–
–
–

Classe thérapeutique à risques d'hospitalisation
médicaments cardiovasculaires : diurétiques (conduisant à une hyponatrémie), digoxine (antiarythmique), vasodilatateurs (nitrés, IEC) qui diminuent la pression artérielle, amiodarone
psychotropes : hypnotiques, benzodiazépines, neuroleptiques, anti-depresseurs, lithium
Antalgiques : AINS sont la première de cause d'IR chez la personne âgée, le paracétamol (le foie
étant + sensible, on respecte les intervalles)
anticoagulants : AVK, AOD (anticoaguants oraux direct) augmentent le risque hémorragiques.
Antidiabétiques oraux : sulfamides hypoglycémiants,

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Il faut se méfier des médicaments :
– de faible marge thérapeutique
– d'élimination rénale,
– de demi-vie longue
– se fixant une protéine plasmatique.

B)

Signes d'alertes

Il faut prendre en compte le fait d’être à l’écoute des symptômes, des signes que la personne âgée peut
témoigner. Cela peut être lié à la maladie ou au ttmt (mauvaise tolérance surtout si elle fait le lien depuis
la prise du médicament = relation de cause à effet → informer le prescripteur).
Ces signes d’alerte sont aspécifiques, atypiques mais brutaux on pense d’abord à la maladie, au
vieillissement alors que ça peut venir du médicament qui peut être responsable d'une rupture d’équilibre
→ évolution de la situation.
Ces signes peuvent être :
- Fatigue inhabituelle
- Somnolence, troubles équilibre, vertiges
- Confusion, troubles visuels ou auditifs
- Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées
- Crampes, douleurs musculaires
- Saignements : épistaxis, hématomes, gingivorragie
→ Consultation médicale

C)

Risque de chute

80% de personnes âgées > 85ans ont eu une chute 1fois par an. La chute génère une rupture d'équilibre.
→ 25% de décès l'année suivante.
La chute a des conséquences sur l'évolution de la personne. Parfois la chute est à l'origine d'un placement
en maison de retraite par exemple.
Facteurs de risque d'une chute :
– faiblesse musculaire et osseuse, trouble de la vue et auditif → vertiges, troubles de l'équilibres
– médicaments : association antihypertenseurs + hypoglycémiants + anticholinergiques +
psychotropes + hypocholestérolémiants favorisent l'apparition de chute.

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