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Fiche inscription TB28 2018 .pdf


Nom original: Fiche inscription TB28 2018.pdf
Titre: Feuille inscription TB28 2018
Auteur: berthelotv

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SAISON 2018
Valable du 1er Janvier au 31 Décembre 2018

Veuillez compléter ce formulaire en LETTRES CAPITALES, et nous le retourner accompagner d’un chèque (libellé au Team Bolide 28) du
montant de la cotisation au club de 45€ en y ajoutant le montant de la licence FFVRC. La licence est facultative, mais obligatoire pour
participer aux compétitions.

Nom :……………………….………….. Prénom : …………………………………Sexe : M / F
Adresse :…………………………………………………………………………………………
Code Postal :……………………….. Ville :…………………………………………………….
:…………………………………………..

: ……………………………………………...

Date de Naissance : ………………………….Nationalité :……………………………………..
Profession : ………………………….. E-Mail (lisible SVP) : …………………………………..
Déjà licencié

N° licence : …………….

Club : ………………………………..

Catégorie(s) pratiquée(s) :
1/5 TT thermique

1/8 TT Nitro

1/8 TT électrique

1/10 TT

Tarif adhésion :
Cotisation Club 45€ : (une cotisation par famille)
Licence FFVRC :
Accompagnateur : 17 €
Organisateur : 20 €
Loisir : 24 €
Ligue : 41 €
Nationale Adulte : 58 €
Nationale -16 ans : 27 €
Inter : + 45€ (à rajouter à une licence Nationale Adulte ou -16ans)
Option « licence plastique » : + 3 € (par défaut vous aurez une licence « papier imprimable»)

TOTAL (cotisation + licence si il y a lieu) :

…………. €

Réglé par :
Chèque N° : ………………………………………………..
Espèces
Renseignements divers :………………………………………………………………………………………………………………………………

Signature :

Date et personne du bureau ayant pris en compte
l’adhésion :

Team Bolide 28 Association Loi 1901
Siége : Maison des associations - 10 rue de l’ancienne mairie - 28120 Illiers Combray
courrier : Team Bolide 28 – 1 rue du moulin - 28360 Vitray en Beauce
@mail : secretariattb28@gmail.com – Site : www.teambolide28.com


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