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Fiche de candidature GB U12 U14 .pdf


Nom original: Fiche de candidature GB U12-U14.pdf
Auteur: Damien Carré

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS
GARDIENS DE BUT U12/U13/U14
U.S. Orléans Loiret Football
(à renvoyer impérativement avant le vendredi 15 décembre 2017)
ETAT CIVIL :
NOM : .....................................................

Prénom : .............................................................................................

Date de naissance : …../....../............... Lieu de naissance : ...........................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................
Code postal : ……………………… Ville : ...................................................................................................................
Téléphone parents : ............................................... Téléphone portable : .........................................................
Adresse mail : ......................................................................................................................................................
RENSEIGNEMENTS SPORTIFS :
Saison

Club

Catégorie

2016-2017

U

2017-2018

U

Niveau de pratique

RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES :
Année

Classe

Etablissement

2016-2017
2017-2018

AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné(e) Mme, M. .............................................. autorise mon enfant …...……………………….......................
à se présenter à la séance U14 de l’U.S. Orléans Loiret Football.
En cas d’accident nécessitant une intervention immédiate, j’autorise le club de l’US Orléans Loiret
football à faire effectuer cette intervention par les services compétents.
Fait à ............................................... le ...../...../.............

Signature des parents :

AUTORISATION DU CLUB :
Je soussigné(e) Mme, M. .............................................., en qualité de .............................................. autorise le
joueur …...………………………....................... à se présenter à la séance U14 de l’U.S. Orléans Loiret Football.
Fait à ............................................... le ...../...../.............

Signature et cachet du club :


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