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Nom original: formulaire-adulte-2.pdfAuteur: milou

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CLUB SPORTIF DES AMATEURS
LE CEDRE DES AURES -BATNA2017 – 2018
FICHE D’INSCRIPTION
A REMPLIR PAR L’ATHLETE
 1ère inscription  Renouvellement
NOM : ..... ……………........................... Prénom : ......................................
Né(e) le : .. / .. / ….
à : ………………………......
Tél/Cellulaire : ........................................ ..........
Adresse : ..............................

PHOTO

Désire pratiquer ...........................................au sein du club Cèdre Des Aures.
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Je soussigné Docteur : .........................................................................................................
Certifie avoir examiné les résultats des examens suivants subis par l’athlète sus nommé:
1. Examen Médical de non contre-indication à la pratique sportive :
avis

Apte

Apte
Inapte
2. Appareil Cardio-Vasculaire (E.C.G commenté et réalisé avec 12 dérivations) : avis
3.
Remarque : ....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................
Je déclare qu’après étude des examens ci-dessus cités, le dit athlète ne présente aucune contre-indication à la
pratique de…………………………….
Fait à ................... le ...........................
Groupage
RH
Cachet et signature du médecin
sanguin

Joindre : E.C.G + Carte de Groupage Sanguin
ENGAGEMENT ATHLETE
Je soussigné (e) : ………………………………………, titulaire ……....................... …numéro …………………... délivrée à
.................................par .................................. le ........................
je m’engage de me joindre aux activités sportives du Club Cèdre Des Aures pour la saison en cours et n’ayant
aucun engagement avec un autre club dans les mêmes disciplines.

Signature de l’athlète

Visa du club

Fait à.................... le ...........................

Fait à.................... le ..........................

Fiche à remettre avec 3 PHOTOS, copie de la carte nationale et les frais d’inscription


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