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BULLETIN ENGAGEMENT REGIONAL CYCLOCROSS .pdf


Nom original: BULLETIN ENGAGEMENT REGIONAL CYCLOCROSS.pdf
Auteur: M Souchaud

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REGIONAL CYCLOCROSS
BULLETIN D’ENGAGEMENT COLLECTIF CLUB
DIMANCHE 14 Janvier 2018 – LES BILLANGES
INSCRIPTION :
Adultes 7 €
Jeunes - 16 ans 3€

Pas d’inscription sur place

NOM DU CLUB : …………………………………………………………………………………
Adresse Mail du responsable pour confirmation de la réception :
…................................................................................@.........................................................

NOM – Prénom

N° de licence

Date de
naissance

A retourner par courrier avant le vendredi

Catégorie d’âge

5 janvier 2018

Accompagné du règlement par chèque à l’ordre de l’Ambazac Sprinter Club
Mr Patrick BARRETAUD - 33 allée Puy la Rue, 87350 PANAZOL


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