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FORMULAIRE AMSTERDAM .pdf


Nom original: FORMULAIRE-AMSTERDAM.pdf
Titre: FORMULAIRE-AMSTERDAM

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Nom : ................................................................
Prénom : ............................................................
Date de naissance : ...............................................
Téléphone : .........................................................
Mail : .................................................................
Formation : ........................................................
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
Nom : …………………….

Prénom : …………………….

Téléphone : ........................................................
SIGNATURE 


Si vous rencontrez un problème veuillez contacter : 

-Nitharsan (président) : 07.69.79.49.75

-Matthias (vice-président) : 06.67.98.97.04

EXONERATION DE RESPONSABILITE

JE SOUSIGNÉ(E) ……………………………
EXONERE PAR LA PRESENTE LETTRE LES ORGANISATEURS DE TOUTE
RESPONSABILITE LORS DU DEPLACEMENT ET DU VOYAGE A AMSTERDAM
AVEC L’IUT DE RAMBOUILLET, ORGANISE PAR LE BUREAU DES ELEVES
GACOMAH DE L’IUT, AUQUEL JE PARTICIPERAI DU VENDREDI 12 JANVIER
AU DIMANCHE 14 JANVIER 2018 INCLUS.
JE RENONCE A FAIRE VALOIR TOUTE REVENDICATION DE QUELQUE
NATURE QU’ELLE SOIT, AUPRES DU BUREAU DES ELEVES DE L’IUT DE
RAMBOUILLET. CECI CONCERNE NOTAMMENT MAIS NON EXCLUSIVEMENT
LES CAS D’ACCIDENT, BLESSURE, TRANSPORT, DEGATS SUR LES BIENS
PERSONNELS OU AUTRES SE PRODUISANT AU COURS DU SEJOUR DANS LE
CADRE DE LA PARTICIPATION A LA MANIFESTATION.
J’AUTORISE LE OU LES ACCOMPAGNATEUR(S) A PRENDRE TOUTES LES
MESURES QUI S’AVERERAIENT NECESSAIRES EN CAS D’ACCIDENT
SURVENANT SUR MA PERSONNE PENDANT MON SEJOUR EN LEUR
COMPAGNIE, ET NOTAMMENT DONNER, AU COURS DU VOYAGE TOUS
SOINS URGENTS OU FAIRE PRATIQUER TOUT INTERVENTION
CHIRURGICALE URGENTE A CET ETUDIANT, EN CAS DE RISQUE CONSTATE
PAR UN MEDECIN ET DE MANIERE GENERALE, FAIRE LE NECESSAIRE.
J E S U I S I N F O R M E ( E ) Q U ’ I L M ’ A P PA RT I E N T D E S O U S C R I R E
PERSONNELLEMENT UNE ASSURANCE MALADIE/ACCIDENT ET AINSI
QU’UNE ASSURANCE GARANTISSANT LA MISE EN JEU DE MA
RESPONSABILITE CIVILE. DANS TOUS LES CAS, JE ME PORTE GARANT(E)
FINANCIER EN CAS DE DEGRADATION QUE JE POURRAIS OCCASIONNER,
V O L O N TA I R E M E N T O U I N V O L O N TA I R E M E N T D U R A N T C E T T E
MANIFESTATION.
FAIT À …………………………………, LE ……………………………………

SIGNATURE DE L’ÉTUDIANT OU DE SON RESPONSABLE LÉGAL SI
L’ÉTUDIANT EST MINEUR PRÉCÉDÉE DES NOMS


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