Bulletin Insciption T&C 2018 .pdf


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Trail & the City
Edition 2018

Dimanche 28 Janvier 2018

BULLETIN D’INSCRIPTION
A renvoyer au plus tard le Samedi 20 Janvier 2018 à :
Association MAHORUN – BP 347 – 97600 KAWENI CTC ou mahorun976@gmail.com
Pièces à joindre obligatoirement pour toute demande d’inscription :
- Bulletin d’inscription rempli,
- Chèque du montant du droit d’inscription (15 €) (règlement par chèque à l’ordre de l’Association
MAHORUN
ou par virement : IBAN : FR76 1469 0000 0151 0001 0373 060, BIC : CMCIFRP1MON
(mettre votre NOM+Ass MAHORUN en libellé)),
- Non licencié : Certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition
datant de moins d’un an,
- Licencié : photocopie de la licence athlétisme de l’année en cours.
Nom: ……………………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………..
Année de naissance : …………………………………………..… Masculin

Féminin

(rayer la mention inutile)

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ………………………………………………….. Ville : …………………………………………………………………………………..
Tél : …………………………………………………Tél. personne à prévenir en cas d’urgence :…………………………..……………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Club : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° licence : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Je reconnais et accepte que par le seul fait de mon inscription, je m’engage à me soumettre à l’ensemble
des dispositions du règlement du Trail & The City 2018.
Autorisation PARENTALE si coureur MINEUR (inscription à compter de la catégorie CADET (2002))
Je soussigné ……………………………………………………………… autorise mon fils / ma fille (rayer la mention inutile)
Nom et Prénom du mineur :
……………..……………………………………………………………………………...……………………………………………………………………….
A participer au Trail & The City 2018
Date : ……………………………………………..……..… Signature …………………………………………………………………………………..

er

MAHORUN, Association sportive loi du 1 juillet 1901 et du décret du 16 août 1901– BP 347 – 97600 KAWENI CTC
mahorun976@gmail.com –

: MAHORUN


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