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Inscription Majeur .pdf


Nom original: Inscription Majeur.pdf
Titre: Microsoft PowerPoint - Inscription et droit image
Auteur: tfosseca

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Fiche d’inscription Stage
« découverte des sports de
combats » du 27/01/2018
Nom: …………………………………………………
Prénom: ……………………………………………
Tel: ………………………………………..…
Club : ...................................................

MAJEUR

Je participe au stage « sports de combats » du 27/01/2018
Je participe à la soirée au Restaurant **

Nb de personnes

(Prix du repas entre 25€ et 30€ euros par personne)

AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGES du stage « sports de combats » du samedi 27/01/2018 :
Je soussigné(e)……………………………………………………. né(e) le …………………………………
résidant à ………………………………………….............................
m’engage de manière inconditionnelle et irrévocable comme suit :
1. Je certifie que je suis majeur(e).
2. J’accorde à l’ASSM JUDO JUJITSU l’autorisation, d’une part, de me prendre en photo et en vidéo, et, d’autre part, à but
non commercial de reproduire, publier, distribuer, diffuser les images filmées où je figurai sous toutes formes
de publications et de supports, y compris en vidéo, sur internet, et sur n’importe quel support informatique.
3. Je renonce à tous droits ou actions sur l’usage qui sera fait de ces images, et ce quels que soient le moment et le
support sur lequel l’ASSM JUDO JUJITSU choisira de les utiliser.
4. Je renonce de manière formelle et irrévocable à tout droit sur les images et/ou sur l’usage qui pourrait en être fait.
5. C’est en toute connaissance de cause et après lecture faite de toutes les clauses définies ci-dessus que je signe cette
autorisation de publication et de diffusion libre de droits.

ASSURANCE Les stagiaires seront couvert par leur club ou leur fédération.
Dans le cas ou le stagiaire n’est licencié à aucune fédération seule son assurance responsabilité civile et ses
assurances complémentaires personnelle servirons de couverture.
L’ASSM Judo-Jujitsu ne pourra être tenue pour responsable en cas d’accident.

Fait à……………………………………..…………………..le………………………………………….. Signature du modèle (précédée de la mention
manuscrite « lu et approuvé »)

** Le choix du restaurant n‘est pas encore définitif mais ce sera certainement le « Bistrot Régent »


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