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Inscription Mineur Adulte .pdf


Nom original: Inscription Mineur Adulte.pdf
Titre: Microsoft PowerPoint - Inscription et droit image
Auteur: tfosseca

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Fiche d’inscription Stage
« découverte des sports de
combats » du 27/01/2018
Nom: ...........................................
Prénom: …………………………………..
Tel: ………………………………………..…
Club : ……………………………………….
J’autorise Mon enfant :
Nom:…………………………………..
Prénom: ……………………………..

MINEUR
Groupe Adulte

À participer au stage « sports de combats » du 27/01/2018
de 13h00 à 18h00
AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGES du stage « sports de combats » du samedi 27/01/2018 :
Je soussigné(e) ……………………………………………………. né(e) le …………………………………
résidant à ………………………………………….............................
Représentant légal de l’enfant Nom ……………………………….. Prénom …………………………………………………
m’engage de manière inconditionnelle et irrévocable comme suit :
1. J’accorde à l’ASSM JUDO JUJITSU l’autorisation, d’une part, de prendre mon enfant en photo et
en vidéo, et, d’autre part, dans un but non commercial de reproduire, publier, diffuser les
images filmées où mon enfant figure sous toutes formes de publications et de supports, y
compris en vidéo, sur internet, et sur n’importe quel support informatique.
2. Je renonce à tous droits ou actions sur l’usage qui sera fait de ces images, et ce quels que soient
le moment et le support sur lequel l’ASSM JUDO JUJITSU choisira de les utiliser.
3. Je renonce de manière formelle et irrévocable à tout droit sur les images et/ou sur l’usage qui
pourrait en être fait.
4. C’est en toute connaissance de cause et après lecture faite de toutes les clauses définies ci-dessus
que je signe cette autorisation de publication et de diffusion libre de droits.

Fait à………………………….…………………..le……………………… Signature du modèle (précédée de la mention
manuscrite « lu et approuvé »)


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