bulletin adhesion2018 .pdf


Nom original: bulletin_adhesion2018.pdfTitre: BULLETIN D’ADHESION AU LC’s CLUB DE FranceAuteur: cio isle adam

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BULLETIN D’ADHÉSION 2018
(à remplir le plus lisiblement possible, merci )

Nom et prénom : …………………………………………………………………………………………..…………
Pour les informations suivantes, rien ne sera publié sur le bulletin

Date de naissance: …………………………………………..…………

Adresse complète :
Numéro: …………… Rue : …………………………………..……………………………..…………………………………
Code postal : ………………………… Localité : ………………………………..…………………..………………………
Téléphone domicile: …………………………………… / Téléphone professionnel: ……………………………………
Téléphone mobile: …………………………………… / Adresse e-mail : …………………………………………….……

Pour les personnes participant à un forum :
forum : ……………………………………
forum : ……………………………………
forum : ……………………………………

pseudo : …………………………………………….……
pseudo : …………………………………………….……
pseudo : …………………………………………….……

Moto(s) possédée(s) :

…………………………………..…………………………………………..……………………..…………………………………
………..…………………………………………..…………..…………………………..…………………..………………………
………………………..…………………………………………..…………..………………..……………..………………………
………………………………………..…………..…………………………………..………………..…………………..…………

Qu’attendez-vous du club ?

…………………………………..…………………………………………..……………………..…………………………………
………..…………………………………………..…………..…………………………..…………………..………………………
………………………..…………………………………………..…………..………………..……………..………………………
………………………………………..…………..…………………………………..………………..…………………..…………

J’adhère au LC’s Club de France, et je verse une cotisation de:
·
·

40 euros sera le montant de l'année complète de janvier à décembre 2018
80 euros : membre bienfaiteur

chèque à l'ordre du LC’s Club de France à envoyer à :
Claude Rochefort - LC’s Club de France
71, route de Leuville
91180 Saint-Germain-les-Arpajon


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