BULLETIN INSCRIPTION JOURNEE GLISSE ULTEAM RACING LURCY 2018.pdf

Nom original: BULLETIN INSCRIPTION JOURNEE GLISSE ULTEAM RACING LURCY 2018.pdf
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MATTHIEU PEROT 1 avenue des Cèdres, 92410 Ville d’Avray Tel : + 33 6 48 07 08 94 Site Web : www.ulteam-racing.fr Mail : matthieu@ulteam-racing.fr BULLETIN D’INSCRIPTION JOURNEE OPEN GLISSE ULTEAM RACING Circuit de Lurcy Lévis HORAIRES D’ACCES PISTE : 09H00 – 12H30 / 14H00 – 17H30 par sessions de 25 min (2 groupes) Briefing Obligatoire à 8H30 (pensez à arriver au moins 15 min avant pour valider les formalités administratives) Pièces à fournir avec ce bulletin ou le jour même : Permis de conduire Attestation RC circuit (possibilité d’en souscrire une sur place) Caractéristiques du véhicule DATE SOUHAITEE : ! 18/02/18 ! 29/05/18 ! 21/10/18 ! 2/12/18 Nom : ____________________________________________ Prénom : ____________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________________________ Code Postal : ______________________ Ville : _______________________________________________________________ Email : ________________________________________________________________Tel (important): ____________________________ Marque de la voiture : ___________________________ Modèle : __________________________ Année : _____________ Immatriculation : ____________________ Nom du (des) conducteur(s) supplémentaire (s):_________________________________________________________________________ Permis de conduire N° : ______________________________________________________________ Police d’assurance route N° : compagnie : __________________________________ Contrat n°_____________________________ ! Tarif accès piste à la journée si réservation et paiement au moins 15 jours à l’avance : 220 Euros ! Tarif accès piste à la journée si paiement sur place le jour même ou dans les 15 jours : 250 Euros ! Tarif accès piste à la demi-journée : 150 euros


        


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