Fiche Inscription TIV 18 .pdf


Nom original: Fiche Inscription_TIV_18.pdfAuteur: ctd56

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FICHE INSCRIPTION TIV 2017 - 2018
FORMATION sous l’égide de la CTD 56
Dates : 3 et 4 février 2018 à Vannes
Ce document est à retourner, par courrier postal, complètement rempli au responsable Organisateur,
(adresse ci-dessous) accompagné d'un chèque de 55 Euros à l'ordre de la CTR-BPL.
Impérativement avant le 05 Janvier 2018.

La somme demandée inclue 55 € de frais de stage (repas non compris) et la fourniture de la carte
TIV fédérale.
A remplir par le responsable Organisateur :
Organisateur : CTD 56
Nom : LE NEURES
Adresse: 23 rue des Chênes
Code postal : 56100
Téléphone : 0662315534
Email
: ctd56.plongee@gmail.com

Prénom : Caroline
Ville : LORIENT

CANDIDAT
(Merci d’écrire en lettres capitales)
Nom :
Né le :
Demeurant :
Code postal :
Téléphone
Email
:
Numéro de licence 2016-2017:

Prénom :

Ville :
:

A remplir par le Président du club d’appartenance du candidat :
Je, soussigné
Président du club
Atteste que M.
et l’aptitude à exercer les fonctions de TIV au sein du Club.

N°:
Possède les qualités techniques

Le :

Signature


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