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2018 01 02 Rallye de la Vienne Engagement Moderne .pdf



Nom original: 2018 01 02 Rallye de la Vienne Engagement Moderne.pdf
Titre: FEUILLE ENGAGEMENT 2018 RDLV Moderne
Auteur: user

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26 ème
RALLYE
DE LA VIENNE
02 & 03 mars 2018
- DEMANDE D’ENGAGEMENT Toute demande incomplète ou non accompagnée
des droits d’engagement sera considérée comme nulle

DROITS D’ENGAGEMENT :
- avec publicité organisateurs ………. 430 €
- sans publicité organisateurs ………. 860 €

(chèques libellés à l’ordre de l’Ecurie Châtellerault-Poitou)
Cette demande d’engagement est à adresser à :

RALLYE DE LA VIENNE
chez M. Thierry Boisdron
51 la forêt viennoise
86100 CHATELLERAULT
Clôture des engagements le lundi 19 février 2018

VERIFICATIONS TECHNIQUES
MARQUE : ………………………………
MODELE : ……………………………….
CYLINDREE : ………………..…… cm3
IDENTIFICATION :

N° …………….………
GROUPE : ……………
CLASSE : ….…………

CONFORMITE :

Numéros ……………………….
Plaques rallye …..……………

Fiche homologation :
- intérieur ……………………
- extérieur ……….………….
- moteur ……………………..

ELECTRICITE :
Feux ……………………………..
Clignotants …………………….
VEHICULE CONFORME
SECURITE :
Coupe-circuit …………………….
Triangle …………………………….
Rétroviseurs ………………………
Arceau ………………………………
Harnais …………………………….
Sièges ………………………………
Anneaux …………………………...
Attache-capot ……………...........
Cloisons …………………………….
Extincteurs ……………………….
Récupérateurs ………………….

…………………………………..
…………………………………..
………………………………….
………………………………….
Le Commissaire Technique,

NUMERO

CLASSE

GROUPE

TRESORIER
Reçu le :

N° RECOS

CARNET
D’ITINERAIRE

chèque
WRC

Kit-Car

S1600

S2000

4RM

Remis le :

VERIFICATIONS
ADMINISTRATIVES
Heure :

VERIFICATIONS
TECHNIQUES
Heure :

espèces
RESERVE A L’ORGANISATION

N° de téléphone pendant le rallye : …………………………………...

CONCURRENT

Chèque de remise des prix libellé à quel ordre ? …………………………………………………………...

PILOTE

COPILOTE

A remplir complètement par le concurrent
en capitales d’imprimerie, lisiblement

VOITURE DE COURSE
Marque ........................................................

Nom ...........................................................

....................................................

....................................................

Type (ex. 205 GTI) ......................................

Prénom .......................................................

....................................................

....................................................

Année ..........................................................

Nationalité ..................................................

....................................................

....................................................

Cylindrée réelle ............................................

Adresse ......................................................

....................................................

....................................................

Couleur ........................................................

......................................................................

....................................................

....................................................

N° Fiche d’homologation ………………

Code postal ................................................

....................................................

....................................................

Ville .............................................................

....................................................

....................................................

J’engage ma voiture dans le groupe ...........

Téléphone ..................................................

....................................................

..................................................

………….. ....................................................
Email ……....................................................

....................................................

Permis de conduire n° .....................................

....................................................

....................................................

classe ……….. conformément au règlement
particulier de l’épreuve.
Voiture de reconnaissance

Délivré par ..................................................

..................................................

..................................................

Date ............................................................

....................................................

....................................................

Licence n° / code ASA

Licence n° / code ASA

Licence n° / code ASA

N° Passeport technique ………………..

Marque ……………………………..
Modèle ……………………………...

A.S.A. .........................................................

....................................................

....................................................

Ecurie .........................................................

....................................................

....................................................

Groupe sanguin, rhésus ...........................

....................................................

....................................................

SIGNATURE

Couleur……………………………….
Fait à ........................., le ....... ……….

DEMANDE D’EMPLACEMENT AU PARC D’ASSISTANCE
A renvoyer obligatoirement avec votre demande d’engagement

Réservé à l’organisateur
N° de course :

N° d’emplacement :

Pilote :

Copilote :

Individuelle = 1 emplacement pour un équipage
Regroupée = 1 emplacement pour un équipage mais à proximité d’autres équipages
Multiples = 1 emplacement pour plusieurs équipages

Choix :

Individuel :

ASSISTANCE REGROUPEE : noms des Pilotes
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
.............…………………………………
………………………………………….

Regroupée :

Multiple :

Types de véhicules :
Fourgon :

Nombre :

19T :

Nombre :

SEMI-REMORQUE

Nombre :

ASSISTANCE MULTIPLE : noms des Pilotes
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
.............…………………………………
………………………………………….

Si cette fiche n’est pas jointe à votre engagement, vous serez placé au choix de l’organisateur.
SEULS LES CAMIONS MUNIS D’AUTOCOLLANT COLLE ENTRERONT DANS LE PARC D’ASSISTANCE (autocollants distribués le vendredi)

AUCUN PLATEAU SERA ACCEPTE DANS L’ENCEINTE DU PARC DES EXPOSITIONS
Parking plateau le long de la voie de chemin de fer


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