2018 01 02 Rallye de la Vienne Engagement Moderne.pdf


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Aperçu texte


NUMERO

CLASSE

GROUPE

TRESORIER
Reçu le :

N° RECOS

CARNET
D’ITINERAIRE

chèque
WRC

Kit-Car

S1600

S2000

4RM

Remis le :

VERIFICATIONS
ADMINISTRATIVES
Heure :

VERIFICATIONS
TECHNIQUES
Heure :

espèces
RESERVE A L’ORGANISATION

N° de téléphone pendant le rallye : …………………………………...

CONCURRENT

Chèque de remise des prix libellé à quel ordre ? …………………………………………………………...

PILOTE

COPILOTE

A remplir complètement par le concurrent
en capitales d’imprimerie, lisiblement

VOITURE DE COURSE
Marque ........................................................

Nom ...........................................................

....................................................

....................................................

Type (ex. 205 GTI) ......................................

Prénom .......................................................

....................................................

....................................................

Année ..........................................................

Nationalité ..................................................

....................................................

....................................................

Cylindrée réelle ............................................

Adresse ......................................................

....................................................

....................................................

Couleur ........................................................

......................................................................

....................................................

....................................................

N° Fiche d’homologation ………………

Code postal ................................................

....................................................

....................................................

Ville .............................................................

....................................................

....................................................

J’engage ma voiture dans le groupe ...........

Téléphone ..................................................

....................................................

..................................................

………….. ....................................................
Email ……....................................................

....................................................

Permis de conduire n° .....................................

....................................................

....................................................

classe ……….. conformément au règlement
particulier de l’épreuve.
Voiture de reconnaissance

Délivré par ..................................................

..................................................

..................................................

Date ............................................................

....................................................

....................................................

Licence n° / code ASA

Licence n° / code ASA

Licence n° / code ASA

N° Passeport technique ………………..

Marque ……………………………..
Modèle ……………………………...

A.S.A. .........................................................

....................................................

....................................................

Ecurie .........................................................

....................................................

....................................................

Groupe sanguin, rhésus ...........................

....................................................

....................................................

SIGNATURE

Couleur……………………………….
Fait à ........................., le ....... ……….