FORMULAIRE DETECTION JPM par LEROUSSEAU Adrien

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Auteur: LEROUSSEAU Adrien

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Journée de détection JPM Suzuki – 21 janvier 2017
Programme Championnat de France MX Espoirs 85cc
Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Sexe :

Adresse :
Ville :

Code postal :

Pays :
Téléphone :
E-mail :
N° de licence FFM :
Nom du club :
Championnat(s) fréquenté(s) :

Palmarès :

Objectifs 2018 :

☐ Le pilote assure avoir 11 ans avant le début de la saison et ne pas fêter son 16ème anniversaire
en cours de saison.

Signature du responsable légal :

Signature du pilote :

Formulaire à compléter et à retourner signé avant le 14 janvier 2018 à detection.jpm@gmail.com