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BULLETIN adhésion DR 2018 .pdf


Nom original: BULLETIN adhésion DR 2018.pdf
Auteur: Denis Garnier

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Confidentialité: fichier public





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A

Démographie Responsable
Bulletin d’adhésion 2018
Association Démographie Responsable
BP 42037
69616 VILLEURBANNE Cedex
http://demographie-responsable.org/
Nom et prénom de l’adhérent (*) : …………………………………………………
Date de naissance : ………… / ………………… / ……………
Adresse :
Rue : ………………………………………………………
Ville : ………………………………………………
Code postal (*) : ……………………………………….
Pays (*) : ……………………………………………………
Adresse mail (*) : ………………………………. @ .........................................
(Afin de recevoir la lettre d’information)

Profession : ……………………………………………………
Montant de la cotisation 2018 (montant libre base 20€) (*) : ………………….€
Champ obligatoire (*)
Bulletin à renvoyer à l’adresse indiquée avec le
règlement à l’ordre de Démographie
Responsable

Date : ………. / ……….. / 2018
Signature


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