Reprise énergie .pdf
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Aperçu du document
Document de reprise des énergies
Document à utiliser en cas de :
déménagement- emménagement-vente et achat d’un bâtiment -séparation – décès - -….
Ø
Ø
Ø
Ø
Ce document doit être signé par les deux parties
Ce document n’équivaut pas à un contrat auprès d’un fournisseur d’énergie
Document à établir en deux exemplaires (chaque partie recevant le sien)
Complétez ce document et contactez votre fournisseur d’énergie
JOUR
Date du changement
MOIS
ANNEE
N:
Adresse concernée Rue :
par le changement Localité :
Boîte :
Code Postal :
DONNÉES DE CONSOMMATION ELECTRICITE
N° EAN ELECTRICITE (code de 18 chiffres
figurant sur vos factures d’énergie)
Type de compteur
Compteur Simple
5
4
N° de compteur
Index
Index:
Index
Haut/jour/:
Compteur Bihoraire
Index
Bas/nuit/:
Compteur Exclusif nuit
Index:
,
,
,
,
DONNÉES DE CONSOMMATION GAZ
N° EAN GAZ (code de 18 chiffres figurant sur
vos factures d’énergie)
5
4
,
Index:
N° de compteur :
INFORMATIONS RELATIVES AU CLIENT SORTANT
Titre ou Raison sociale M.
NOM:
Tél:
Nouvelle
adresse
Mme.
Melle
Entreprise
N° d’entreprise:
Prénom:
GSM:
Rue:
Localité:
N:
Code Postal:
Fournisseur Electricité:
Fournisseur Gaz:
Disposez-vous d’un compteur rechargé avec une carte (compteur à budget)? Electricité: OUI NON Gaz:
Disposez-vous d’un limiteur de puissance (uniquement pour Région bruxelloise) ?
Electricité: OUI
Boîte:
OUI NON
NON
INFORMATIONS RELATIVES AU REPRENEUR
Titre ou Raison sociale M.
Mme.
NOM:
Tél:
Adresse Email:
Adresse pour l' envoi Rue:
des factures
Localité:
Melle
N° d’entreprise:
Prénom:
GSM:
N:
Code Postal:
Locataire
Boîte:
Fournisseur Gaz:
Propriétaire (usage principal ou 2e résidence)
Propriétaire (maison vide en attente de location)
Professionnel
Signature du client sortant
Signature du repreneur
(signature précédée de la mention « Lu et approuvé »)
(signature précédée de la mention « Lu et approuvé »)
OD_OLFR_20130515
Fournisseur Electricité:
Utilisation de l’énergie en:
tant que
Usage:
Privé
Entreprise
