2018 FEUILLE INSCRIPTION SELECTION NATIONALE .pdf


Nom original: 2018 - FEUILLE INSCRIPTION SELECTION NATIONALE.pdf
Titre: Engagement
Auteur: NAVARD

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Feuille d'engagement
Sélection Nationale Homme Assistant N1 / N2 / N3
Du 17 et 18 février 2018
Références club organisateur :
Organisateurs :
CANIS CLUB D’INGRE 6 RUE DE LA DRIOTTE 45140 INGRE
squyvouakeaume@bbox.fr
0662953858
Références candidat H.A. mondioring
Nom prénom du candidat :
Adresse :
Tél. fixe :
Tél. mobile :
Présenté par le Club de :
N° d'habilitation C.U.N. Du club :
Régionale du club :
Type de sélection : Régionale – Nationale (Barrer les mentions inutiles) N1 N2 N3
Le candidat sera OBLIGATOIREMENT accompagné au minimum d’un chien niveau III (ring mondioring - Campagne).
Références du chien accompagnateur (joindre deux étiquettes licence)
Nom du chien :
Propriétaire :
Numéro de licence :
Conducteur :
Le Président du Club d'Utilisation auquel appartient le candidat se porte garant de la validité et de la bonne conduite du candidat,
il apposera le cachet du club et signera de sa main cette feuille d'engagement . Si le candidat n’est pas de la régionale du

club organisateur il devra joindre l’accord de sa CUR
Ci-joint un chèque n°____________de _______________ correspondant à mon engagement à la sélection H. A
Fait à : ________________________________________ le : _____________________________
Signature du candidat (majeur)

Signature du Président du club

Cachet du club

A joindre à la feuille d’engagement :
- Attestation d'un médecin autorisant la pratique des sports violents
- Carnet de vaccination à jour (antitétanique) à présenter le jour de l'examen
- Être obligatoirement membre d'un club affilié (signature du Président obligatoire)
- Joindre le règlement au dossier complet d'inscription à l'ordre : CANIS CLUB D’INGRE de 15€
- copie de la licence (entrainement pour les n1)
Le dossier d’inscription est à renvoyer avant le : 2 février 2018 à Sarah BAILLY 9 bis rue du vieux bourg 45140 St JEAN DE
LA RUELLE


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