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Formulaire 500000fcfp ASSOCIATION .pdf



Nom original: Formulaire -500000fcfp ASSOCIATION.pdf
Titre: Formulaire -500000f

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DEMANDE DE SUBVENTION AU CONTRAT DE VILLE
(Coût du projet inférieur ou égal à 500.000 Fcfp)

Formulaire Association
Cochez la case correspondante :
1) Pilier :
2)

Cohésion sociale
Emploi et développement économique
Cadre de vie et renouvellement urbain

Nouveau projet

3) Périmètre d’intervention :

Reconduction de projet
Commune :.....................................

/

Agglomération

1- Identité du demandeur
Nom de l'association :.....................................................................................................................................
Nom du/de la président(e) : ...........................................................................................................................
Tél. : ...................... E-mail :................................................... Adresse postale :...........................................
Nom et prénom de la personne à contacter :...................................................................................................
Tél. : ......................................................... E-mail :........................................................................................

2- Présentation du projet
Nom du projet : :............................................................................................................................................
Date de début et de fin du projet : du ……………...………………….… au
………………………..........
Lieu de réalisation du projet :.........................................................................................................................
Description du projet :

Nombre de public par catégorie :
Bas âge (0/6 ans) :..................
Jeune adulte (18/25 ans) :..................

Enfant (6/12 ans) :..................
Adulte (26/60 ans) :..................

Adolescent (13/18 ans) :..................
Personnes âgées (+ 60 ans) :..................

Nombre total de public visé : :.....................
Où habite le public visé (dans quels quartiers ?) :
.......................................................................................................................................................................
Quelles améliorations ce projet apportera aux personnes visées ? :

Quelles améliorations ce projet apportera au quartier ? :

3- Budget prévisionnel du projet

(*) Budget prévisionnel du projet
Dépenses

TOTAL

Montants prévus

0

FCFP

(**)Détail du calcul des
dépenses ou devis à joindre

Recettes

TOTAL

Montants prévus

0

(**)Détail du calcul des
dépenses ou devis à joindre

FCFP

(*)Aidez-vous du « guide du budget prévisionnel » en annexe A1 pour faire votre budget prévisionnel.
(**) Pour expliquer le montant prévu de la dépense : Indiquer le calcul (ex : nombre d'heures x coût horaire = coût des vacations) en appliquant ou non la
grille de barème du Contrat de ville OU indiquer le nom du fournisseur si un devis / proforma est fourni
(***)Pour expliquer le montant prévu de la RECETTE, indiquer de montant de : vos cotisations, vos ventes de plats, vos subventions autres, etc.

4- Liste des pièces à fournir
Les statuts à jour de l’association
La liste des membres du bureau (extrait de l’insertion au JOPF)
Le numéro T.A.H.I.T.I. de l’association
Un relevé d’identité bancaire (RIB) au nom de l’association
Le Procès-verbal de l’assemblée compétente ayant validé le projet et approuvé la demande de
subvention faite au Contrat de Ville (peut être fourni ultérieurement)
Le présent formulaire dûment rempli et signé
Les devis ou proforma (facultatif)
Pièces complémentaires en cas de renouvellement de la demande de subvention :
Bilan moral et financier approuvé de l’année écoulée

5- Attestation de demande :
En tant que Président(e) de l'association .............................................................................................. , je
demande une subvention au contrat de ville d'un montant de ........................................................Fcp pour le
projet présenté ci-dessus. Je suis conscient que je dois trouver l’autre partie du financement qui complète
la subvention du Contrat de ville, sous peine de perdre le bénéfice du financement.
J’ai obtenu le cofinancement du projet
Je n’ai pas encore obtenu le cofinancement du projet

Je m’engage à informer le Syndicat mixte en cas de modification ou abandon du projet.
Date :

Signature du/de la Président(e)

Signature Trésorier(e)

Cadre réservé à l'administration
(Commune et Syndicat mixte)
Complétude du dossier (cases à cocher par la commune) :
Formulaire de demande de subvention signé et tamponné
Procès-verbal de l’assemblée compétente ayant validé le projet et approuvé la demande de subvention
faite au Contrat de Ville (peut être fourni ultérieurement)
Attestation N° TAHITI
JOPF Membres du bureau en cours de validité
Statuts en cours de validité
RIB
Commentaires de la commune sur le projet présenté :

Programme du Contrat de Ville :………………………………………………………………………………..
Modalité CGET du projet :………………………………………………………………………………..............
Subvention antérieure déjà accordée
Si oui, bilan moral fourni :

OUI

OUI
NON

NON
Bilan financier fourni :

OUI

NON

Montant de la subvention antérieure accordée dans le cadre du contrat de ville :.....................................................
Observations du projet antérieur :

Commentaires du Syndicat mixte sur le projet présenté :

Notation du projet (1 / 3 / 5) par la commune :
Présentation
du projet

Compétences
administratives

Compétences
techniques

Budget

Partenariat

Impact

Notation du projet (1 / 3 / 5) par le Syndicat Mixte :
Présentation
du projet

Compétences
administratives

Compétences
techniques

Budget

Partenariat

Impact


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