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Nom original: autorisation_parentale.pdf
Titre: AUTORISATION – DECHARGE PARENTALE
Auteur: dauzac

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AUTORISATION – DECHARGE PARENTALE
Je soussigné(e), NOM et Prénom du (ou des) parents .............................................................................
1- Autorise mon enfant (NOM et Prénom)................................................................................................
Né(e) le ………………………………………………….………
à participer à l’Activité : ................. ………………..………………....du ... …………….au.... ………………..

2- Autorise les responsables de l’activité à prendre, le cas échéant toutes les mesures nécessaires par l’état
de santé de mon enfant (hospitalisation et/ou intervention chirurgicale).
3- Autorise les responsables à transporter mon enfant avec leurs véhicules pendant le Camp.
4- Mon adresse pendant l’Activité : ..........................................................................................................
....................................................……….Téléphone(s) : ..........................................................................

RENSEIGNEMENTS
(indispensables en cas d’hospitalisation ou accident)

Nom et Prénom de l’Assuré social : ...........................................................................................................
N° de Sécurité Sociale : .............................................................................................................................
Références et adresse de votre Centre de Sécurité Sociale : ...................................................................
...................................................................................................................................................................

Nom et Références de votre Mutuelle complémentaire : ...........................................................................
...................................................................................................................................................................

Nom et adresse de votre Cie d’Assurance et N° de Police :......................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................... N° de Police :….…………………………

Adresse Familiale habituelle : ....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Votre enfant bénéficie-t-il d’une CONTRAT d’ASSISTANCE (Europe Assistance ou autre) ? ..................
Si OUI, lequel : . .........................................................................................................................................

Date : ……………………………

A .................................................. ,

Signatures :


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