Fiche inscription stage Lloret 2018 .pdf


Nom original: Fiche inscription stage Lloret 2018.pdfTitre: FEDERATION FRANCAISE DE KARATE ETAuteur: lelievre

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STAGE JUDO VACANCES DE PRINTEMPS 2018
INSCRIPTION ET AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné ............................................................................................................
Père

-

mère

-

tuteur

(rayer les mentions inutiles)

Demeurant .................................................................................................................
..................................................................................................................................
Téléphone : Domicile ._ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Professionnel . ._ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Portable : ._ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _

/

._ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _

Adresse E-mail : ………………………………………..@...........................................
N° SECURITE SOCIALE :……………………………………………………
AUTORISE MON ENFANT
NOM :....................................Prénom :................................. Date naissance : …….………….
Poids : ……………………………..

Taille : ………………………..

Grade : ………………

Renseignements médicaux (Asthme, blessure, allergie, …) : ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
A participer au stage sportif organisé par le Judo Club Saintois qui se déroulera du 23
au 28 avril 2018 à Lloret De Mar en Espagne.
J’autorise, toute personne représentante du Judo Club Saintois, en cas d’accident, à
prendre toutes les dispositions nécessaires concernant les soins médicaux à pratiquer.
Fait aux Saintes Maries de la Mer, le ......................................
Signature
(faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)

Documents à fournir :
o Photocopie de la Carte Nationale d’Identité ou du livret de famille
o Autorisation de Sortie de Territoire (AST) (cerfa 15646-01)
o Carte Européenne d’Assurance Maladie :
https://www.ameli.fr/bouches-du-rhone/assure/adresses-et-contacts/lobtention-dundocument/commander-une-carte-europeenne-dassurance-maladie-ceam
o Règlement de 180€ en espèces ou chèque(s).


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