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INSCRIPTION Individuelle .pdf


Nom original: INSCRIPTION-Individuelle.pdf
Auteur: STEPHAN

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INSCRIPTION
NOM………………………………………………………………..
PRENOM…………………………………………………………..
ADRESSE………………………………………………………….
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
DATE DE NAISSANCE……………………………………………
Licencié FFJDA
Autre licence (quel sport) ………………………………..
Aucune licence
IMAGE: Cochez la case que vous acceptez

Journal

vidéo

site internet

Facebook

affiches

J’atteste ne faire l’objet d’aucune interdiction à la pratique des sports de combat.
Je soussigné……………………………………….autorise mon enfant……………….. À
participer au stage.
Je participe au stage le 03/02/18

le 04/02/18

Je joins un cheque de 30 € X ………. =

€.

SIGNATURE

A renvoyer à: REDELSPERGER Angélique 17 ruelle du meuris 88100
NEUVILLERS/FAVE.


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