AM Document 20171213 062135 0 .pdf


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|0311003|
Objet Demande 3201

TARN-ET-GARONNE
Mon numéro : 2960181004056 27
Mon nom ou celui de mon ayant droit :
Estelle Laurens
Pour mes démarches, j'utilise mon compte Ameli :
https://assure.ameli.fr

MLE ESTELLE LAURENS
APP A08 RES SPORTING C
RUE GINETTE AUGIER
82000 MONTAUBAN

Le 12/12/2017

> MON ARRÊT DE TRAVAIL
Chère Mademoiselle LAURENS,

Transmettre votre
attestation de
salaire ?
Plus sûr et plus rapide :
proposez simplement à votre
employeur de télétransmettre
votre attestation de salaire sur
www.net-entreprises.fr, le
portail des déclarations
sociales.

Pour nous permettre de procéder au versement des indemnités journalières relatives à votre
arrêt de travail du 07/12/2017, vous devez :
Si vous êtes salarié, nous retourner l’attestation ci-jointe complétée et signée par votre
employeur. Si vous avez plusieurs employeurs, vous devez faire compléter une
attestation par chacun d’eux et nous les adresser ensemble.
Pensez à le faire rapidement, vous serez indemnisé(e) plus vite.
Avec toute mon attention,
Madame Nancy VICENTE
votre correspondant de l'Assurance Maladie

Je m'informe à tout moment sur mes droits !
Sur le site www.ameli.fr, je pose mes questions à la conseillère virtuelle Amélie, qui me donne des réponses et
me guide dans les pages d'information du site.

0311003 01.02.00

-> Attestation de salaire (CERFA S3201)

CPAM DE TARN ET GARONNE 592 BD BLAISE DOUMERC 82015 MONTAUBAN CEDEX
www.ameli.fr

Attestation de salaire
accident du travail ou maladie professionnelle



$UWLFOH / / 5 DC 5 5 5 5 HW 5 GX &RGH GH OD VpFXULWp VRFLDOH

ATTSALATMP-PRE

L'EMPLOYEUR
1RP HW SUpQRP RX UDLVRQ VRFLDOH
$GUHVVH
1ƒ GH WpOpSKRQH
&RGH SRVWDO

L'ETABLISSEMENT D'ATTACHE PERMANENT DE LA VICTIME
OH FKDQWLHU Q¶HVW MDPDLV FRQVLGpUp FRPPH pWDEOLVVHPHQW G¶DWWDFKH SHUPDQHQW

$GUHVVH
1ƒ GH WpOpSKRQH
&RGH SRVWDO

1ƒ 6,5(7 GH O¶pWDEOLVVHPHQW
5e6(59e &3$0

1XPpUR GH ULVTXH 6pFXULWp 6RFLDOH ILJXUDQW VXU OD QRWLILFDWLRQ GX WDX[
DSSOLFDEOH j O¶DFWLYLWp GDQV ODTXHOOH HVW FRPSWDELOLVp OH VDODLUH GH OD YLFWLPH

LA VICTIME
1ƒ G¶LPPDWULFXODWLRQ

UpSRQVHV



&3$0

¬ GpIDXW VH[H

'DWH GH QDLVVDQFH

1RP HW SUpQRP

QRP GH IDPLOOH GH QDLVVDQFH VXLYL GX QRP G
XVDJH IDFXOWDWLI HW V
LO \ D OLHX

$GUHVVH
&RGH SRVWDO

3URIHVVLRQ

'DWH G¶HPEDXFKH
4XDOLILFDWLRQ SURIHVVLRQQHOOH
/¶DFFLGHQW D W LO IDLW G¶DXWUHV YLFWLPHV " 28,

121

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ARRET DE TRAVAIL
PDODGLH SURIHVVLRQQHOOH

0RWLI GH O¶DUUrW DFFLGHQW GX WUDYDLO

qUH
'DWH GH O¶DFFLGHQW RX GH OD
FRQVWDWDWLRQ PpGLFDOH GH OD PDODGLH SURIHVVLRQQHOOH



'DWH GX GHUQLHU MRXU GH WUDYDLO
'DWH GH UHSULVH GX WUDYDLO

7UDYDLO QRQ UHSULV j FH MRXU

6$/$,5(6 '( 5(
µ )(
µ 5(1&(
HQ HXURV HQ IRQFW
LRQ GH OD GDWH G
DUUrW GH WUDYDLO
HQ IRQFWLRQ GH OD GDWH GH O
DUUrW
SALAIRES
DE
REFERENCE
$&&(662,5(6 '8 6$/$,5(

6$/$,5( '( %$6(

A
6$/$,5( '(
%$6( (7
$&&(6
62,5(6
'8 6$/$,5(
'( /$
3(5,2'( '(
5()(5(1&(

'DWH
G
pFKpDQFH
GH OD SD\H

GX

DX

0RQWDQW EUXW

$YDQWDJHV HQ QDWXUH
HW SRXUERLUHV QRQ
LQFOXV GDQV OH VDODLUH
EUXW GH EDVH











3pULRGH

5DSSHOV GH VDODLUH HW DFFHVVRLUHV GX VDODLUH YHUVpV DYHF XQH
SpULRGLFLWH GLIIpUHQWH GH FHOOH GX VDODLUH GH EDVH

B

3pULRGH j ODTXHOOH VH
UDSSRUWH OH YHUVHPHQW

'DWH GH
YHUVHPHQW


0RQWDQW EUXW

GX

DX







C

,QGHPQLWpV SULPHV JUDWLILFDWLRQV 7DX[ IRUIDLWDLUH
RX SDUW VDODULDOH
YHUVpHV j OD PrPH SpULRGH TXH
GHV FRWLVDWLRQV
OH VDODLUH EUXW GH EDVH HW QRQ
j GpGXLUH
LQFOXV GDQV FHOXL FL
VXU FRORQQHV HW




)5$,6 352)(6
6RXPLV j
'pG VXS
FRWLVDWLRQV



&DV R OD SpULRGH GH UpIpUHQFH Q¶D SDV pWp HQWLqUHPHQW WUDYDLOOpH
,QWHUUXSWLRQ GX WUDYDLO

6¶LO V¶DJLW G¶XQH LQWHUUXSWLRQ DXWRULVpH

7DX[ IRUIDLWDLUH
RX SDUW VDODULDOH
GHV FRWLVDWLRQV
j GpGXLUH
VXU FRORQQH

0RWLI

GX

DX

/D YLFWLPH D W HOOH
EpQpILFLp G¶XQ
PDLQWLHQ GH
VDODLUH "









28,

121

6L OD YLFWLPH D
VXEL XQH SHUWH
GH VDODLUH
LQGLTXH] OH VDODLUH
EUXW SHUGX

7DX[ IRUIDLWDLUH
RX SDUW VDODULDOH
GHV FRWLVDWLRQV
j GpGXLUH
VXU FRORQQH





6, 28, SUpFLVH]
,QWpJUDO
3DUWLHO

D

6DODLUH PLQLPXP GHV DSSUHQWLV GHV VWDJLDLUHV RX GHV VDODULpV
GH PRLQV GH DQV

&DV SDUWLFXOLHUV

SRXU OHV DSSUHQWLV SUpFLVH] OH Qƒ HW OD GDWH GX FRQWUDW

SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE
DX
GX
3pULRGH SHQGDQW ODTXHOOH O¶HPSOR\HXU GHPDQGH OD VXEURJDWLRQ
/H VDODLUH VHUD PDLQWHQX LQWpJUDOHPHQW

SDUWLHOOHPHQW

IBAN de l'employeur
6DLVLU VDQV HVSDFH YRV FRRUGRQQpHV EDQFDLUHV

HW GRPLFLOLDWLRQ

)DLW j

OH

6LJQDWXUH GH O
HPSOR\HXU

1RP GX VLJQDWDLUH
HW TXDOLWp
$776$/$703 35( 6 M

NOTICE D’UTILISATION
1 R
En tant qu'employeur, vous devez obligatoirement adresser la présente attestation à la Caisse Primaire du LIEU DE RESIDENCE HABITUELLE de
la victime dès que vous avez connaissance de l’arrêt de travail ou de la rechute.
S’il s’agit d’une maladie professionnelle, remettez l’attestation à la victime.
C’est en fonction des renseignements fournis que seront calculées les indemnités journalières dues à la victime étant précisé que si
celle-ci travaille simultanément pour plusieurs employeurs, chacun d’eux est tenu de fournir la présente attestation.
Remplissez la zone relative aux salaires de référence en vous aidant des précisions suivantes :

SALAIRE DE BASE ET ACCESSOIRES DU SALAIRE DE LA PÉRIODE DE RÉFÉRENCE.
/H VDODLUH GH EDVH FRUUHVSRQG DX[ JDLQV GXV DX WLWUH GX GHV PRLV FLYLO V GH OD SpULRGH GH UpIpUHQFH TX¶LOV DLHQW RX QRQ pWp YHUVpV \ FRPSULV OH FDV
pFKpDQW OH VDODLUH PDLQWHQX SHQGDQW XQ RX GHV DUUrWV GH WUDYDLO VXUYHQXV DX FRXUV GH FHWWH SpULRGH YRLU
FL GHVVRXV
3UpFLVH] VHORQ OD FDWpJRULH SURIHVVLRQQHOOH GH YRWUH VDODULp H OHV SpULRGHV GHV VDODLUHV j SUHQGUH HQ FRPSWH FKDTXH OLJQH FRUUHVSRQGDQW
j XQH SDLH
OHV SDLHV GXHV DX WLWUH GX GHUQLHU PRLV FLYLO SUpFpGDQW OD GDWH GH O
DUUrW GH WUDYDLO F
HVW j GLUH
&DV JpQpUDO
SRXU OHV VDODULp H V SD\p H V DX PRLV OD SDLH GX PRLV FLYLO SUpFpGHQW
SRXU OHV VDODULp H V SD\p H V WRXWHV OHV GHX[ VHPDLQHV FKDFXQH GHV GHX[ GHUQLqUHV SDLHV GX PRLV FLYLO SUpFpGHQW
SRXU OHV VDODULp H V SD\p H V FKDTXH VHPDLQH FKDFXQH GHV TXDWUH GHUQLqUHV SDLHV GX PRLV FLYLO SUpFpGHQW

&DV SDUWLFXOLHUV
VL O
DFWLYLWp GH O
HQWUHSULVH Q
HVW SDV FRQWLQXH RX SUpVHQWH XQ FDUDFWqUH VDLVRQQLHU RX ORUVTXH OD YLFWLPH H[HUFH
XQH SURIHVVLRQ GH PDQLqUH GLVFRQWLQXH OHV SDLHV GXHV DX FRXUV GH FKDFXQ GHV GRX]H PRLV FLYLOV SUpFpGHQWV
&RORQQH
&RWLVDWLRQV VDODULDOHV j GpGXLUH LQGLTXH] OH PRQWDQW GX WDX[ IRUIDLWDLUH GH TXH YRXV DXUH] DSSOLTXp DX[ FRORQQHV HW
,03257$17

3RXU OHV UHFKXWHV G
DFFLGHQW GX WUDYDLO RX GH PDODGLH SURIHVVLRQQHOOH VXUYHQXHV j SDUWLU GX HU MDQYLHU HW GRQW OHV DFFLGHQWV RX OHV
PDODGLHV LQLWLDX[ VRQW VXUYHQXV DX SOXV WDUG OH GpFHPEUH LQVFULYH] OH PRQWDQW JOREDO GH OD SDUW VDODULDOH GHV FRWLVDWLRQV FRUUHVSRQGDQW
DX[ VRPPHV SRUWpHV DX[ FRORQQHV HW
6L FH WRWDO QH ILJXUH SDV GpMj VXU OH EXOOHWLQ GH SDLH GX PRLV FRQVLGpUp OH FDOFXOHU HQ DGGLWLRQQDQW O¶HQVHPEOH GHV FRWLVDWLRQV VDODULDOHV UpJOpHV
DX WLWUH GH OD SpULRGH GH UpIpUHQFH $6 $9 $VVXUDQFH FK{PDJH RX FRQWULEXWLRQ VROLGDULWp $55&2 $*,5& HW &6* SRXU VRQ PRQWDQW QHW DLQVL
TXH OHV UpJLPHV GH SUpYR\DQFH FRPSOpPHQWDLUH
&RORQQH
,QVFULYH] GDQV FHWWH FRORQQH OHV VRPPHV HIIHFWLYHPHQW YHUVpHV DX WLWUH GHV IUDLV G¶DWHOLHU HW GHV IUDLV SURIHVVLRQQHOV VRXPLV j FRWLVDWLRQV 6L
O¶LQWpUHVVp EpQpILFLH HQ PDWLqUH G¶LPS{WV G¶XQH UpGXFWLRQ SURSUH HQ VXV GX WDX[ JpQpUDO GH UpGXFWLRQ SRXU IUDLV SURIHVVLRQQHOV LQGLTXH] VRQ WDX[
RAPPELS DE SALAIRE ET D’ACCESSOIRES DU SALAIRE - ACCESSOIRES DU SALAIRE VERSÉS AVEC UNE PÉRIODICITÉ DIFFÉRENTE
DE CELLE DU SALAIRE DE BASE.
,OV VHURQW UpSDUWLV VXU OD SpULRGH GpEXWDQW OH PRLV FLYLO VXLYDQW FHOXL DX FRXUV GXTXHO LOV RQW pWp YHUVpV HW G¶XQH GXUpH pJDOH j OD SpULRGH DX
WLWUH GH ODTXHOOH LOV RQW pWp DOORXpV ,QVFULYH] GRQF OHV VRPPHV GpMj YHUVpHV j FH WLWUH HW VXVFHSWLEOHV G¶rWUH UHSRUWpHV VXU OD SpULRGH GH
UpIpUHQFH LQVFULWH HQ
FRORQQHV HW
([HPSOH
8Q VDODULp SD\p PHQVXHOOHPHQW HVW YLFWLPH G¶XQ DFFLGHQW GX WUDYDLO DYHF DUUrW LPPpGLDW OH MXLOOHW /D SpULRGH GH UpIpUHQFH VHUD OH PRLV GH
MXLQ ,O D SHUoX XQH SULPH DQQXHOOH OH GpFHPEUH FHOOH FL VHUD LQVFULWH HQ
DYHF VD GDWH GH YHUVHPHQW OD SpULRGH j ODTXHOOH
OD SULPH VH UDWWDFKH GX HU MDQYLHU DX GpFHPEUH HW VRQ PRQWDQW EUXW
(Q HIIHW FHWWH SULPH GRLW rWUH UpSDUWLH VXU OHV PRLV FLYLOV TXL VXLYHQW OD GDWH GH VRQ YHUVHPHQW HW GRQF H GH VRQ PRQWDQW
VHUD DMRXWp DX VDODLUH HW DX[ DFFHVVRLUHV GX VDODLUH DIIpUHQWV j OD SpULRGH GH UpIpUHQFH MXLQ SRXU OH FDOFXO GH O¶LQGHPQLWp
MRXUQDOLqUH
&RORQQH
,QGLTXH] OH PRQWDQW GX WDX[ IRUIDLWDLUH GH RX LQVFULYH] OH PRQWDQW JOREDO GH OD SDUW VDODULDOH GHV FRWLVDWLRQV HW GH OD &6* GpILQL FRORQQH
FRUUHVSRQGDQW DX[ VHXOHV VRPPHV SRUWpHV j OD FRORQQH YRLU H[SOLFDWLRQV FRORQQH HW QRWDPPHQW VRQ † ,03257$17 FL GHVVXV



CAS OU LA PÉRIODE DE RÉFÉRENCE N’A P AS ÉTÉ ENTIÈREMENT TRAVAILLÉE
(Q UDLVRQ G¶XQ GHV PRWLIV ILJXUDQW GDQV OD OLVWH VXLYDQWH PDODGLH 0$/ ORQJXH PDODGLH 0/' DFFLGHQW GX WUDYDLO $ 7 PDWHUQLWp 0$7
FK{PDJH WRWDO RX SDUWLHO &+20 IHUPHWXUH GH O¶pWDEOLVVHPHQW )(50 FRQJpV QRQ SD\pV DXWRULVpV $%6 $87
DUW 5 GX &RGH GH OD VpFXULWp VRFLDOH
&RORQQH
,QVFULYH] OH RX OHV PRWLIV G¶LQWHUUXSWLRQ GX WUDYDLO YRLU FL GHVVXV
&RORQQH
,QVFULYH] OH VDODLUH EUXW SHUGX UHODWLI j O¶LQWHUUXSWLRQ GH WUDYDLO DX FRXUV GH OD SpULRGH GH UpIpUHQFH 'DQV OH FDV G¶XQH HPEDXFKH RX G¶XQ
FKDQJHPHQW G¶HPSORL UpFHQW OH VDODLUH GH EDVH HVW GpWHUPLQp j SDUWLU GX VDODLUH DIIpUHQW j O¶HPSORL RFFXSp DX PRPHQW GH O¶DUUrW GH WUDYDLO
7RXWHIRLV VL OH VDODLUH GH EDVH DLQVL GpWHUPLQp VH WURXYH LQIpULHXU DX PRQWDQW JOREDO GHV UpPXQpUDWLRQV UpHOOHPHQW SHUoXHV GDQV OHV GLIIpUHQWV
HPSORLV DX FRXUV GH OD SpULRGH j FRQVLGpUHU F¶HVW VXU FH PRQWDQW JOREDO TXH VHUD FDOFXOpH O¶LQGHPQLWp MRXUQDOLqUH
&RORQQH
,QGLTXH] OH PRQWDQW GX WDX[ IRUIDLWDLUH GH RX LQVFULYH] OH PRQWDQW JOREDO GH OD SDUW VDODULDOH GHV FRWLVDWLRQV HW GH OD &6* TXL
DXUDLW pWp FDOFXOp VXU OH VDODLUH EUXW SHUGX PHQWLRQQp FRORQQH VHORQ OH FDOFXO VXLYDQW FRORQQH FRORQQH ; FRORQQH FRORQQHV
YRLU H[SOLFDWLRQV FRORQQH HW QRWDPPHQW VRQ † ,03257$17 FL GHVVXV



CAS PARTICULIERS
6DODULp H V GH PRLQV GH DQV ,QGLTXH] OH VDODLUH PLQLPXP DSSOLFDEOH DX VDODULp PDMHXU GH OD PrPH FDWpJRULH
$SSUHQWLV RX VWDJLDLUHV 3UpFLVH] OH VDODLUH PLQLPXP GH OD FDWpJRULH GH O¶pFKHORQ RX GH O¶HPSORL TXDOLILp GDQV OHTXHO O¶DSSUHQWL RX OH VWDJLDLUH DXUDLW
QRUPDOHPHQW pWp FODVVp j OD ILQ GH O¶DSSUHQWLVVDJH RX GX VWDJH
DEMANDE DE SUBROGATION DE L’EMPLOYEUR

(Q FDV GH PDLQWLHQ WRWDO RX SDUWLHO GX VDODLUH O
HPSOR\HXU HVW VXEURJp GH SOHLQ GURLW j O
DVVXUp H GDQV VHV GURLWV DX[ LQGHPQLWpV MRXUQDOLqUHV
GDQV OD PHVXUH R OH VDODLUH PDLQWHQX HVW G
XQ PRQWDQW DX PRLQV pJDO DX[ GLWHV LQGHPQLWpV SRXU OD SpULRGH FRQVLGpUpH /D VXEURJDWLRQ OXL SHUPHW
GH SHUFHYRLU GLUHFWHPHQW HQ OLHX HW SODFH GX GH OD VDODULp H OHV LQGHPQLWpV TXL OXL VRQW GXHV SDU VD FDLVVH G
DVVXUDQFH PDODGLH
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages indus.
(art. L. 471-4 du Code de la sécurité sociale, art. 313-1, 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pénal). En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absencH GH GpFODUDWLRQ G
XQ
changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir le versement de prestations indues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière en application de l'art. L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale.
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour OHV GRQQpHV YRXV FRQFHUQDQW
auprès de votre organisme d'assurance maladie

127,&( $776$/$703 35( 6 M


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