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28-806-C-10

Examen clinique de la face en orthopédie
dentofaciale
O. Ritleng, L. Mascarelli
L’examen clinique est le point de départ de tout traitement d’orthopédie dentofaciale. Il va permettre la
récolte des signes cliniques, des symptômes, qui vont servir de base à l’établissement d’un diagnostic,
positif, étiologique et différentiel, et donc d’un plan de traitement. L’examen clinique est essentiel et doit
donc être le plus complet et le plus précis possible. Il s’agit pour le praticien d’établir une véritable « cartographie » de son patient. Il obéit à des règles précises, dont aucune ne doit être négligée. L’examen clinique
doit être conduit de manière standardisée et reproductible et se déroule habituellement en quatre phases :
l’anamnèse, qui va permettre la récolte du motif de consultation, des attentes du patient, de son passé
médical et dentaire ; l’examen exobuccal, qui permet de réaliser une évaluation esthétique, fonctionnelle,
musculaire et articulaire du patient. Il est en général réalisé de face, puis de profil, de manière statique
puis dynamique ; l’examen endobuccal, qui est réalisé arcades séparées puis en occlusion, de manière
statique puis dynamique afin d’objectiver les malocclusions présentes ; et, enfin, l’examen fonctionnel,
durant lequel l’orthodontiste va rechercher d’éventuelles dysfonctions ou parafonctions. L’examen clinique doit ensuite être rapproché des données recueillies par les examens complémentaires (moulages,
radiographies, céphalométrie, etc.) afin d’ajuster au mieux le diagnostic et le plan de traitement qui en
découlent.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Examen clinique ; Orthopédie dentofaciale ; Orthodontie ; Examen exobuccal ;
Examen endobuccal ; Examen fonctionnel

Introduction

Plan


Introduction

1



Anamnèse
Motif de consultation
Questionnaire médical
Évaluation de la maturité de l’enfant

1
1
2
2



Examen exobuccal
Général
De face
De dessus
De profil

2
2
2
5
5



Examen endobuccal
Arcades séparées
En occlusion
Examen dynamique des arcades

9
9
10
12



Examen fonctionnel
Examen de la ventilation
Examen de la déglutition
Examen de la phonation
Examen de la mastication
Parafonctions

12
12
12
13
13
13

Examens complémentaires
Examen des photographies
Examens radiologiques
Examen des moulages
Examen céphalométrique
Autres examens

13
13
13
13
14
14

Conclusion

14





EMC - Médecine buccale
Volume 12 > n◦ 3 > juin 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1877-7864(17)69474-6

L’examen clinique consiste en l’étude du patient, de sa face, de
son visage et de sa cavité orale, de manière statique puis dynamique.
Sont détaillées ici les quatre grandes parties de l’examen clinique qui doivent être réalisées selon un protocole précis et
reproductible, de manière à être le plus complet possible. Il s’agit
de :
• l’anamnèse : premier contact et échange avec le patient et son
entourage ;
• l’examen exobuccal : de face puis de profil, de manière statique
et dynamique ;
• l’examen endobuccal : arcades séparées puis en occlusion ;
• et, enfin, l’examen fonctionnel.

Anamnèse
Premier contact et premiers échanges entre le patient et le praticien, l’anamnèse permet de définir le motif de la consultation, les
attentes du patient et de son entourage, ses antécédents médicaux
et dentaires, et permet au praticien d’amorcer son observation
clinique.

Motif de consultation
Il est essentiel que l’orthodontiste cible bien le motif de consultation de son patient. Il n’est pas rare que celui-ci diffère de la
pathologie réelle observée et donc des objectifs thérapeutiques du
praticien.

1

28-806-C-10 Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale

A
Figure 1.

B

C

Examen clinique exobuccal de face (A), du sourire (B) et de profil (C) d’une jeune patiente.

Il est donc important de tenir compte des attentes du patient
pour établir le plan de traitement.
Cette consultation est-elle motivée par une demande esthétique, fonctionnelle ? Le patient a-t-il été adressé par un confrère
chirurgien-dentiste ? Le traitement va-t-il être pluridisciplinaire ? Le patient a-t-il des doléances particulières concernant
l’appareillage qu’il va devoir porter ?, etc.

Questionnaire médical
Il s’agit de récolter tous les antécédents du patient :
• antécédents généraux (état civil, âge, stade de croissance, profession ou niveau scolaire, etc.) ;
• antécédents médicaux (pathologies, traitements, allergies,
etc.) ;
• antécédents chirurgicaux (interventions subies) ;
• antécédents dentaires (soins réalisés, problèmes parodontaux,
sensibilités, etc.) ;
• antécédents orthopédie dentofaciale (ODF) (un traitement a-til déjà été réalisé ? Si oui quand, combien de temps a-t-il duré
et a-t-il récidivé ?) ;
• hérédité (y a-t-il eu des malocclusions chez les parents, chez les
frères et sœurs ?) ;
• antécédents fonctionnels : pathologie des articulations temporomandibulaires (ATM), parafonctions telles que la succion du
pouce, qualité du sommeil, allergies, le suivi orthophonique,
etc.
Il est important de recueillir ces informations sur un questionnaire signé par le patient ou son représentant légal, et de le
renouveler au cours du traitement.

Évaluation de la maturité de l’enfant
L’anamnèse permet aussi d’évaluer la maturité, la motivation et
la coopération de l’enfant/du patient.

Examen exobuccal
Il a déjà débuté, lors de l’anamnèse. Le praticien a d’ores et déjà
réalisé un examen « à la dérobée » de son patient qui a déjà pu
révéler certaines anomalies (Fig. 1).

Général
Examen de la posture générale du patient : posture cervicale,
taille, corpulence, signes pubertaires.

2

Figure 2. Sujet présentant un faciès adénoïdien : cernes, hypoplasie des
pommettes, nez pincé, lèvres gercées et en inocclusion.

De face
Statique
Général
Forme du visage : ronde, ovalaire, rectangulaire, pyramidale.
Indice facial : l’indice facial morphologique (IFM) précise les
rapports faciaux de hauteur et de largeur : IFM = distance ophriongnathion × 100.
Distance bizygomatique :
• si elle est supérieure à 104, on dit que le sujet est leptoprosope ;
• si elle est comprise entre 104 et 97, on parle de mésoprosope ;
• et, enfin, si elle est inférieure à 97, le sujet est euryprosope.
Typologie faciale : il s’agit des morphotypes de Sigaud, des types
de De Névrezé, de l’évaluation d’un éventuel faciès pathologique :
type adénoïdien (Fig. 2) (cernes, nez pincé, hypoplasie des pommettes, lèvres desséchées).
Hauteur des étages faciaux : selon Epker, le visage comporte trois
étages :
• l’étage supérieur : du trichion (point médian du front situé sur la
base d’implantation du cuir chevelu) à l’ophryon (point médian
sur la ligne bisourcilière) ;
• l’étage moyen : de l’ophryon au point sous-nasal ;
• l’étage inférieur : du point sous-nasal au point menton.
EMC - Médecine buccale

Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale 28-806-C-10

Figure 3.

Sujet normodivergent avec égalité des étages faciaux.

Figure 4. Sujet de typologie hyperdivergente avec un étage inférieur
augmenté et des signes associés tels qu’une contraction de muscles
mentonniers.

Figure 5.
diminué.

Sujet de typologie hypodivergente avec un étage inférieur

Figure 6. Patiente présentant une asymétrie faciale, on note également
les commissures des lèvres « tombantes ».

La hauteur des étages détermine le type facial [1] : chez un
mésofacial, les étages sont symétriques (Fig. 3) ; chez un sujet dolichofacial, l’étage inférieur est augmenté (Fig. 4) ; et, enfin, chez le
sujet brachyfacial, l’étage inférieur est diminué (Fig. 5).
Symétrie faciale : par rapport au plan sagittal médian, les lignes
perpendiculaires (plan de Francfort, lignes bisourcillaire, bipupillaire, bicommissurale et sous-mentale) doivent être parallèles
entre elles, sinon il y a une asymétrie faciale (Fig. 6).
Le plan sagittal médian doit être rectiligne. Par exemple, lors
d’une latérognathie, le plan sagittal médian est dévié du côté de
l’anomalie (Fig. 7, 8).
En détail
• Le front : bombé, plat, fuyant, il est important pour l’évaluation
globale de l’harmonie faciale ;
• les arcades sourcilières ;
• les yeux : on note le parallélisme de la ligne bipupillaire ainsi
que la présence éventuelle de cernes qui peut être un signe de
ventilation buccale ;
• les pommettes : des pommettes effacées peuvent signifier une
hypoplasie maxillaire et/ou une ventilation buccale ;
EMC - Médecine buccale

Figure 7. Sujet présentant une latérognathie d’origine congénitale avec
pathologie de l’articulation temporomandibulaire gauche associée.

3

28-806-C-10 Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale

Figure 8. Sujet présentant une légère latérodéviation due à une endoalvéolie maxillaire avec occlusion croisée unilatérale mise en évidence par
une petite déviation du plan sagittal médian.

Figure 10. Sourire laissant apparaître une absence de la 22 avec diastèmes associés.

Figure 11. Patiente présentant une déviation du milieu interincisif supérieur sur la droite par rapport au plan sagittal médian.
Figure 9. Patiente hyperdivergente présentant une contraction des
lèvres et des muscles mentonniers (peau d’orange) ainsi qu’un effacement
du sillon labiomentonnier.

• le nez : sa forme, son volume, sa position par rapport au plan
sagittal médian (PSM), la taille des orifices narinaires ;
• les lèvres : on évalue leur forme, épaisseur, tonicité, leur hauteur : la lèvre supérieure est considérée comme courte si sa
hauteur est inférieure à 20 mm [2] ;
• la présence de perlèche, de cicatrice, de sécheresse doit être
notée ;
• on évalue la compétence labiale : les lèvres doivent être jointives
sans effort au repos, dans le cas contraire, lorsque l’on observe
une inocclusion labiale, on suspecte une anomalie du sens vertical. Enfin, on note leur position par rapport aux incisives ;
• le menton : sa forme, son aspect, volume, la contraction ou non
des muscles mentonniers (peau d’orange) (Fig. 9) ;
• le sillon labiomentonnier : le fait qu’il soit effacé ou, au
contraire, marqué oriente le diagnostic d’une anomalie verticale.

Dynamique
Il faut analyser la dynamique générale du visage, les expressions
de celui-ci.

4

Il faut procéder à :
• l’examen de la musculature : inspection, palpation et appréciation du tonus des muscles de la face et de la mastication ;
• l’examen du sourire : la position des lèvres par rapport aux
incisives supérieures et inférieures est notée. Un sourire est dit
plaisant lorsque la ligne du sourire est parallèle à la courbure de
la lèvre inférieure [3] ;
• on relève aussi la position de la ligne des collets des dents : un
sourire est qualifié de gingival lorsqu’il laisse apparaître plus de
3 mm de gencive attachée [4] .
C’est également le moment d’avoir un premier aperc¸u des dents,
de leur forme, de leur teinte (Fig. 10).
L’observation de la position des milieux interincisifs supérieurs
par rapport au PSM est importante car elle peut aider au diagnostic
différentiel d’une déviation des milieux (Fig. 11).
L’orientation du plan d’occlusion par rapport au plan de Francfort peut aussi être établie.
La dynamique labiale est également appréciée au cours des différentes fonctions (phonation, ventilation, déglutition). Elle permet
de révéler des troubles fonctionnels, qui peuvent être une cause
ou une conséquence d’un déséquilibre facial [5] .
Par exemple, une occlusion labiale forcée au repos peut être
révélatrice d’une dysmorphose du sens vertical, comme une
contracture intempestive des lèvres lors de la déglutition peut
marquer une déglutition dysfonctionnelle :
EMC - Médecine buccale

Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale 28-806-C-10

• l’examen dynamique donne un premier aperc¸u des fonctions
de ventilation et de déglutition (cf. « Examen fonctionnel ») ;
• l’examen des ATM : une auscultation et une palpation des ATM
doivent être effectuées de manière systématique. Le patient
doit être interrogé sur d’éventuelles douleurs, gênes, claquements, crépitations, antécédents de luxation bouche ouverte
ou bouche fermée.
Les mouvements d’ouverture buccale, trajet de fermeture, et
de latéralités doivent également être observés afin de mettre en
évidence d’éventuelles déviations ou anomalies [6] .

Front
Bien que hors du champ d’action de l’orthodontiste, il appartient au profil, et doit être considéré dans l’évaluation et le
diagnostic de ce dernier.
Ses rapports avec le nez contribuent fortement à l’esthétique du
profil.
Il peut être oblique, droit, bombé, fuyant.

De dessus
L’examen de la face vue de dessus peut être intéressant afin
d’objectiver une hypoplasie maxillaire.

De profil
L’examen du profil est primordial en orthodontie, il fait partie
intégrante de l’examen clinique.
La majorité des déformations dentoalvéolaires et squelettiques
s’expriment dans le sens sagittal et de nombreux visages harmonieux de face présentent un déséquilibre à l’examen de profil.
L’examen exobuccal de profil est un élément indispensable dans
le diagnostic et l’évaluation du profil et se fait habituellement en
deux temps : une première observation statique, puis dynamique.

Figure 12.

Profil convexe.

Figure 13.

Profil rectiligne.

Statique
Concavité-convexité
Il s’agit ici de déterminer l’équilibre global du profil : cet examen
a pour vocation de définir la convexité ou la concavité du profil
étudié (Fig. 12 à 14).
Cette évaluation pose les bases du diagnostic des dysmorphoses
antéropostérieures et de l’esthétique relative.
L’harmonie du profil réside dans l’équilibre des dépressions et
des saillies. Selon Philippe : « Le jeu des courbes et contre-courbes
qui s’enchaînent harmonieusement est un élément majeur de la
beauté du profil » [7] .
Classe de Ballard
Les classes squelettique et cutanée (I, II ou III) sont également
évaluées et l’origine de la dysmorphose (maxillaire ou mandibule) est déterminée, pour pouvoir ainsi émettre les objectifs de
traitement (Fig. 15).
Étages verticaux
Comme pour l’examen de face, les rapports de proportion des
trois étages faciaux permettent de déterminer la typologie faciale
du patient : normo-, hypo- ou hyperdivergent (Fig. 16).

Figure 14. Profils concaves (A, B).

A

EMC - Médecine buccale

B

5

28-806-C-10 Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale

Figure 15.
A. Profil de classe II.
B. Profil de classe III.

A

B

Figure 16.
A. Patient hypodivergent.
B. Patiente hyperdivergente.

A

Nez
Il occupe la presque totalité de l’étage moyen et possède un
fort potentiel esthétique, ou inesthétique, notamment de par ses
rapports avec la lèvre supérieure.
Sa croissance est à prendre en compte dans l’élaboration du plan
de traitement.
Il existe de nombreux profils de nez : nez retroussé, aquilin,
épaté, etc.
On remarque que l’arête nasale semble suivre la forme générale
du profil. Ainsi, dans des profils de classe II squelettiques convexes,
le nez a souvent un aspect plus bombé, que dans le cas de sujets
présentant une classe I squelettique, où le nez est plus droit.
La longueur idéale du nez est d’un tiers de la hauteur faciale, et
le rapport idéal entre sa portion verticale et sa portion horizontale
est de 2/1 [8] .
Angle nasolabial
Il est formé par l’intersection d’une ligne passant par la base de
la cloison sous-nasale et d’une ligne passant par le rebord cutané
de la lèvre supérieure et mesure habituellement et selon les auteurs
entre 100◦ et 110◦ pour les filles et entre 90◦ et 100◦ pour les
garc¸ons [9, 10] (Fig. 17).
Lèvres
Les lèvres ont une connotation esthétique primordiale, de par
elles-mêmes, ainsi que par leurs rapports avec les autres éléments
constituant le profil.
Chaque lèvre présente une partie cutanée, une partie muqueuse
et un bord libre.

6

B

Au repos, elles sont séparées par la fente labiale et doivent être
jointives : occlusion labiale sans effort : leurs rapports entre elles
permettent de diagnostiquer certaines pathologies du sens vertical.
La lèvre supérieure doit normalement déborder sagittalement
sur la lèvre inférieure.
Dans le cas contraire, on parle de pro- ou de rétrochélie, qui
peuvent être associées à une pro-, rétroalvéolie/gnathie.
On distingue habituellement, et selon Cretot [11] , plusieurs types
de lèvres : fines, moyennes et épaisses.
L’orthodontiste peut avoir une action sur les lèvres car elles
suivent les mouvements dentoalvéolaires dans des proportions
particulières (Fig. 18).
Sillon labiomentonnier
Il peut être plus ou moins marqué selon la typologie, et participe
largement à l’équilibre de l’esthétique du profil.
Menton
Il est normalement plus marqué chez l’homme que chez la
femme et, en tant que caractère sexuel, va subir une croissance
secondaire.
Il peut prendre plusieurs formes : fuyant, en galoche, oblique,
etc. et peut présenter des variations de volume, et de position :
macro- ou microgénie (Fig. 19), pro- ou rétrogénie.
Distance cervicomentonnière
Elle doit être évaluée car elle donne une indication sur la responsabilité mandibulaire dans le diagnostic différentiel des classes II
et III.
EMC - Médecine buccale

Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale 28-806-C-10

Figure 17.
A. Patiente avec une lèvre supérieure très courte
et un angle nasolabial fermé.
B. Patiente avec un angle nasolabial ouvert associé à une rétrognathie maxillaire.

A

B

Figure 19.
Figure 18.

Sujet présentant une microgénie.

Patiente vue de face avec une lèvre supérieure très courte.

Analyses de profil selon les auteurs
Izard et Simon utilisent le plan de Francfort comme référence
et tracent deux lignes perpendiculaires à celui-ci, une ligne passant par la glabelle et l’autre passant par le point sous-orbitaire.
Ils considèrent alors trois types de profils qu’ils inscrivent comme
limite de la normalité, tous ces profils sont dits « de classe I squelettique » et sont :
• le type cisfrontal, où le profil sous-nasal est en arrière ;
• le type orthofrontal, où le profil sous-nasal est compris entre
ces deux lignes ;
• et le type transfrontal, en avant.
Steiner utilise la ligne S, qui relie le pogonion cutané au milieu
du S nasal.
Les lèvres doivent affleurer cette ligne, et leurs rapports avec
cette dernière permettent d’apprécier leur degré de protrusion [12]
(Fig. 20).
Holdaway définit une ligne d’harmonie H, qui joint le pogonion
cutané à la lèvre supérieure ; le fond du sulcus de la lèvre supérieure
se trouve, dans l’idéal, à 5 ± 2 mm de cette ligne.
En fonction de l’épaisseur et de la longueur des lèvres, Holdaway
harmonise cette norme [13] .
L’épaisseur de la lèvre supérieure est mesurée au niveau de sa
base et au niveau du bord du vermillon : la comparaison entre ces
deux mesures contribue à fixer les objectifs de traitement (Fig. 21).
Burstone propose une analyse du profil sous-nasal, à partir de
l’étude d’une population d’adolescents et d’adultes considérés
comme beaux.
EMC - Médecine buccale

S1

LS
LI

PgS
Figure 20.

Analyse de Steiner.

Il utilise une ligne qui joint le pogonion cutané et le point sousnasal et mesure la distance orthogonale des points les plus saillants
des lèvres à cette ligne [14] (Fig. 22).
Ricketts donne au nez une importance prépondérante et
l’extrémité nasale lui sert de référence.

7

28-806-C-10 Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale

Il utilise la ligne E, qui joint la pointe du nez au pogonion
cutané.
Il décrit ainsi les rapports idéaux entre cette ligne et les lèvres
dans le plan sagittal.

Na
H

NO

LS
LI
B
PgS

Chez un sujet adolescent, les lèvres doivent être placées entre
5 mm en arrière et 1 mm en avant de la ligne E, selon le type
facial. En revanche, chez l’adulte, les lèvres doivent être un peu
plus postérieures.
Pour tous, la lèvre inférieure doit être plus proche de la ligne E
que la lèvre supérieure.
À partir de cette ligne, il définit dix anomalies fonctionnelles
des lèvres [15] .
L’inconvénient de l’analyse de Ricketts est qu’elle nous renseigne sur la dysharmonie, mais ne nous indique pas si le
problème provient des lèvres ou bien du nez-menton (Fig. 23).
Merrifield, lui, relève trois mesures :
• l’angle Z : il se mesure entre le plan de Francfort et la ligne Z,
qui réunit le pogonion cutané à la partie antérieure de la lèvre
la plus protrusive. Il est harmonieux quand il est voisin de 78◦ ;
• le total chin : il est matérialisé par la distance entre le menton
cutané et la ligne Na-B. Cette mesure varie avec la croissance du
pogonion, l’épaisseur des tissus mous, la direction de croissance
et le repositionnement de l’incisive mandibulaire ;
• l’upper lip : c’est la distance entre le point le plus proéminent de
la lèvre supérieure et la face vestibulaire de l’incisive centrale
supérieure. L’upper lip doit être supérieur au total chin (Fig. 24).

Dynamique
Il permet surtout d’établir le diagnostic différentiel d’une
classe II, et de mettre en avant la responsabilité maxillaire ou
mandibulaire.
En effet, de profil, lorsque l’on demande au patient classe II
de propulser, si l’équilibre du profil est rétablit, on peut dire que
la classe II est d’origine mandibulaire : due à une rétrognathie
(Fig. 25).

H Angle
Figure 21.

Analyse de Holdaway.

B
E

NO
SN
LS

LS
LI

LI

PgS
Figure 22.

PgS

Analyse de Burstone.

Figure 23.

Analyse de Ricketts.

Figure 24. Analyse de Tweed-Merrifield (A, B).

Na
Francfort
Z Angle

Z

U.L

B
PgS

8

T.C

EMC - Médecine buccale

Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale 28-806-C-10

Figure 27.

Présence de plaque.

Figure 25. Patient présentant une classe II squelettique due à une rétrognathie mandibulaire, confirmée entre autres par un rétablissement d’un
profil plus harmonieux lors de la propulsion.

Figure 28. Jeune patiente avec un parodonte fin associé à
d’importantes récessions gingivales et des freins hypertoniques.
Figure 26.

Abrasion des pointes canines due à un bruxisme.

En revanche, si le profil se retrouve biprotrusif, on peut alors
penser que la classe II est due à une prognathie maxillaire.
De même, le fait de placer un rouleau de coton sous la lèvre
supérieure dans le cas d’une classe III permet d’objectiver la responsabilité maxillaire si les rapports harmonieux sont rétablis.

Examen endobuccal
Arcades séparées

Figure 29.

Festons gingivaux normaux.

Général
Il s’agit ici de dresser le premier bilan de la dentition, cet examen
global définit :
• la formule dentaire ;
• l’âge dentaire, en fonction du stade de dentition : denture lactéale, denture mixte, denture adolescente ou denture adulte ;
• la forme d’arcade, en U, V, en lyre ;
• l’état général de la dentition : l’hygiène buccodentaire, la présence éventuelle de caries, ou de restaurations, la forme des
dents, leur teinte, les éventuels signes d’usure ou d’abrasion
(Fig. 26) ;
• l’examen du parodonte :
◦ le type de parodonte avec la classification de Maynard et
Wilson en quatre types de parodonte selon la hauteur et
l’épaisseur de gencive attachée [16] ,
◦ la présence ou non de maladie parodontale type gingivite, parodontite, récession (classification de Miller [17] ),
déhiscence ainsi que la présence de plaque et/ou de tartre
(Fig. 27, 28),
◦ la ligne des collets, qui doit suivre la forme de la lèvre supérieure et la jonction amélocémentaire des dents. Les festons
des incisives centrales doivent être symétriques, et ceux des
canines au même niveau que ceux des centrales. En revanche,
les festons gingivaux des latérales ne doivent pas être plus
hauts que ceux des canines [18] (Fig. 29),
◦ la forme et l’épaisseur des papilles interdentaires et la présence ou non de « trous noirs » ;
• les tissus mous : il faut inspecter les lèvres, les joues, les freins,
labiaux et linguaux, leur volume, leur tonicité et leur insertion
EMC - Médecine buccale

Figure 30. Frein lingual court ne permettant pas une élévation linguale
satisfaisante avec cette plicature caractéristique de la langue dite en « aile
de mouette ».

(Fig. 30, 31) ; les amygdales : leur volume et leur aspect ; la
langue : sa forme, son tonus, sa position, son volume et la présence éventuelle de lésions muqueuses : de l’aphte à la lésion
maligne ;
• les courbes : de Wilson et celle de Spee, qui permet déjà d’avoir
une orientation concernant le diagnostic différentiel entre une

9

28-806-C-10 Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale

Figure 31. Frein labial supérieur présentant
une insertion sur la papille bunoïde, qui blanchit
lorsque l’on tire la lèvre et qui cause un diastème
interincisif (A, B).

A

B

Figure 32. Persistance des 71 et 81 à
l’adolescence laissant supposer une agénésie des
31 et 41 confirmée à l’examen radiologique. On
note également la présence de leucomes sur les
incisives maxillaires (A, B).

A

B

Figure 34.

Fracture de l’angle mésial de la 21.

Figure 33. Absence de la 22 avec déviation des milieux supérieurs vers
la gauche suite à une expulsion de celle-ci quelques années auparavant.

supraclusion d’origine dentaire supérieure ou inférieure. En
effet, lorsque la courbe de Spee est très prononcée, on s’oriente
vers une supraclusion par supra-alvéolie des incisives mandibulaires.

En détail
Cet examen plus approfondi permet déjà de mettre en place un
certain nombre de diagnostics :
• les anomalies de forme dentaire : coalescence, fusion, gémination, hypoplasie ;
• les anomalies de nombre : agénésie (Fig. 32, 33), odontome,
dent surnuméraire ;
• les anomalies de taille : micro- ou macrodontie ;
• les anomalies de situation (Fig. 34) : ectopies (Fig. 35), transposition, rotation, versions, supposition d’inclusion ;
• les anomalies d’éruption : en particulier les retards d’éruption ;
• les dyschromies (Fig. 36) ;
• la présence d’encombrement (Fig. 37) ou, au contraire, de diastèmes (Fig. 38) ;
• la forme d’arcade : en U, en V (Fig. 39), en lyre (Fig. 40), etc.

Figure 35.

Ectopie des canines en infra-vestibulo-position.

• la classe d’angle : I, II ou III (Fig. 41), molaire et/ou canine ;
• la marche en denture temporaire : marche mésiale, droite ou
distale ;
• le surplomb : si celui-ci est normal, augmenté ou diminué ;
• l’inclinaison des procès alvéolaires, même si ce diagnostic ne
peut être objectivé que par des mesures céphalométriques,
l’examen clinique peut déjà orienter le praticien (Fig. 42, 43) ;
• l’orientation du plan d’occlusion.

En occlusion
Sens sagittal
Il faut déterminer :

10

Sens vertical
On évalue ici :
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Figure 36. Dyschromies liées à une fluorose (A,
B).

A

Figure 37.

B

Arcade maxillaire présentant un encombrement important.

Figure 40.

Forme d’arcade en lyre avec 15 et 25 en palato-position.

Figure 41.
Figure 38.

Occlusion de classe III très marquée.

Arcade maxillaire présentant des diastèmes.

Figure 42. Occlusion de classe I avec une impression de proalvéolie des
incisives supérieures, confirmée par l’analyse céphalométrique.

Figure 39.

Forme d’arcade en V.

• le recouvrement : normal, augmenté, ou diminué. Selon Orthlieb et Amat, le recouvrement incisif moyen est compris entre
3 et 4 mm (Fig. 44) [19] ;
• la courbe de Spee ;
• la position des incisives supérieures et inférieures par rapport
au plan d’occlusion et par rapport à la ligne du sourire.
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Figure 43. Impression de palato-version des incisives supérieures et 12
en occlusion croisée.

11

28-806-C-10 Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale

Figure 44.
A. Béance d’origine fonctionnelle par interposition linguale lors de la déglutition.
B. Supraclusion par supra-alvéolie des incisives
supérieures.

A

B

Examen fonctionnel
L’examen fonctionnel fait partie intégrante de l’examen clinique. Il est essentiel car il existe un lien fort entre dysfonctions
et dysmorphoses.

Examen de la ventilation

Figure 45. Non-concordance des milieux interincisifs d’origine maxillaire (perte prématurée de la 63 pendant l’enfance).

Sens transversal
Il faut noter :
• la relation entre les milieux interincisifs supérieurs et inférieurs ;
• la position du milieu interincisif supérieur par rapport au plan sagittal médian lorsque le patient sourit
(Fig. 45) ;
• la relation d’arcades postérieure et latérale : occlusion normale,
en ciseau, ou occlusion croisée (Fig. 46) ;
• l’inclinaison des procès alvéolaires est également à relever afin
de permettre un diagnostic différentiel entre une endo-, exognathie et une endo-, exoalvéolie.

Examen dynamique des arcades
Le praticien doit évaluer :
• s’il existe un différentiel entre l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) et l’occlusion de relation centrée (ORC), ce qui
permet par exemple de différencier une classe III réelle d’un
proglissement ;
• l’ouverture-fermeture buccale : son amplitude, son trajet, qui
différencie une latérognathie d’une latérodéviation si la mandibule et les milieux interincisifs ne se recentrent pas à
l’ouverture ;
• les mouvements de latéralités-diduction et de propulsion ;
• les contacts occlusaux afin de mettre en avant d’éventuelles
prématurités.

La ventilation physiologique doit être exclusivement nasale,
excepté lors d’un effort.
Les conséquences d’une ventilation buccale sont multiples :
sommeil perturbé et de moins bonne qualité, posture modifiée,
déficit d’attention chez les enfants, facteur d’apparition d’un syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), ce
qui induit souvent un hypodéveloppement de l’étage moyen de
la face.
Un examen de la ventilation doit donc être systématique et se
fait au travers :
• d’un interrogatoire qui permet déjà d’orienter le diagnostic, les
questions sont à propos du sommeil, des épisodes de rhinites,
des allergies, des interventions chirurgicales passées ;
• d’un examen du nez : déviation de la cloison nasale, taille des
orifices narinaires ;
• d’un examen des amygdales : hypertrophie visible ;
• d’un examen associé de la déglutition car on sait qu’une déglutition dysfonctionnelle est souvent associée à une ventilation
pathologique ;
• certains tests peuvent également être réalisés par le praticien
afin d’affiner son examen, il convient de citer par exemple le
test narinaire de Gutin (chez un respirateur buccal, les narines
qui sont pressées entre les doigts du praticien reprennent instantanément leur position initiale, même lors d’une inspiration
forcée par le nez) ou celui de la buée de Glatzel (Fig. 47)
(lorsqu’on place un miroir sous les narines d’un respirateur
buccal, il n’y a pas de formation de buée, contrairement aux
ventilateurs nasaux).

Examen de la déglutition
En plus de l’observation de la langue réalisée lors de l’examen
clinique endobuccal, il faut réaliser un examen de la déglutition.
Elle est dysfonctionnelle et pathologique lorsqu’on observe
pendant la déglutition une contraction des lèvres et des joues,

Figure 46. Jeune patient présentant une occlusion croisée latérale et postérieure gauche (A, B).

A

12

B

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une inocclusion des arcades et une interposition antérieure et/ou
latérale de la langue [20] (Fig. 48).

Examen de la phonation
Il permet de mettre en avant un chuintement, un sifflement ou
encore un zézaiement.

Examen de la mastication
Elle doit être unilatérale, alternée et équilibrée.
Il faut noter la présence de facettes d’usure, et reprendre les
observations de l’examen endobuccal dynamique.

Parafonctions
La succion du pouce ou de la tétine, l’onychophagie et le
bruxisme sont des parafonctions à prendre en compte lors de
l’examen clinique.

Examens complémentaires
L’examen clinique est à la fois indispensable mais il est aussi
insuffisant. Il doit impérativement être mis en relation avec les
examens complémentaires.
Cette partie est peu détaillée, mais il convient de rappeler ces
examens complémentaires.

Examen des photographies
Il permet d’affiner le diagnostic esthétique.

Examens radiologiques
• L’orthopantomographie, examen de référence en orthodontie,
permet une vue d’ensemble puis plus fine des dents, du parodonte, des structures osseuses et des tissus mous ;
• les téléradiographies : de profil, de face et éventuellement
basale. Elles sont indispensables et permettent une observation globale des bases osseuses, des dents et des tissus mous et
servent de base à l’établissement de mesures céphalométriques ;

• la radiographie du poignet afin de situer le patient sur une
courbe de croissance ;
• les clichés occlusaux, qui permettent par exemple de localiser
avec plus de précision une dent incluse ;
• le bilan rétroalvéolaire, qui permet une analyse plus fine et
plus en détail que l’examen panoramique, notamment pour
l’évaluation parodontale des patients adultes ;
• les scanners ;
• le cone beam [21] : moderne et peu irradiant, il permet, en
une seule acquisition, l’élaboration de coupes très fines des
structures dentaires et environnantes et présente l’avantage
d’être beaucoup plus précis que la radiographie panoramique.
Il permet en effet de s’affranchir des limites de la radiologie
conventionnelle en délivrant des images précises et sans superposition.
Il offre une résolution similaire, voire supérieure à celle d’un
scanner classique, avec en plus la possibilité d’une reconstruction
en trois dimensions (3D) numérique.
Il est également un excellent moyen de communication avec
les patients et les correspondants.
Ses indications en ODF sont :
• observer la position et les rapports d’une dent incluse ou ectopique ;
• mettre en évidence les rapports des germes de dents de sagesse
avec le nerf alvéolaire inférieur avant leur avulsion ;
• observer la morphologie radiculaire des dents : avant traitement pour anticiper les éventuelles résorptions radiculaires et
en cours de traitement pour les détecter précocement ;
• préciser une image détectée sur l’examen panoramique (anomalie morphologique : fusion, gémination ; anomalie de nombre :
odontome, dent surnuméraire, agénésie ; anomalie de position :
transpositions ; lésion osseuse radio-claire ou radio-opaque suspecte) ;
• quantifier précisément le niveau osseux, et ce dans tous les sens
de l’espace (déhiscences, fenestrations) ;
• effectuer des mesures précises, par exemple la quantité d’espace
nécessaire pour permettre la mise en place d’une minivis ou
d’un implant ;
• diagnostiquer les pathologies des ATM : lésions articulaires
inflammatoires, tumorales, dégénératives ou traumatiques ;
• dans le cas de fente labio-alvéolo-palatine (FLAP) ;
• pour les prévisions de croissance en utilisant les superpositions
dites en 3D ;
• pour un traitement orthodontico-chirurgical : le cone beam permettant une analyse tridimensionnelle, la chirurgie peut être
planifiée et exécutée informatiquement à l’aide de logiciels spécialisés (Fig. 49) ;
• la tomographie 3D bouche ouverte/bouche fermée ainsi que
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour les pathologies
des ATM.

Examen des moulages

Figure 47. Présence de buée sur le miroir, attestant d’une ventilation
physiologique nasale.

Il reprend l’intégralité des observations faites lors de l’examen
clinique endobuccal en permettant une analyse qualitative plus
fine et, surtout, une analyse quantitative, notamment pour chiffrer la dysharmonie dentomaxillaire (DDM) avec l’analyse de
Nance, de Baldridge, ou encore la dysharmonie dentodentaire
(DDD) avec l’analyse de Bolton.
Figure 48. Arcades en occlusion avec béance
de 14 à 24, conséquence d’une interposition linguale lors de la déglutition (A, B).

A

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B

13

28-806-C-10 Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale

B

A
Figure 49.
à C).

C

Coupes et reconstruction 3D permettant d’objectiver la position de la 13 incluse et de ses rapports anatomiques chez un patient de 14 ans (A

Examen céphalométrique
C’est un outil indispensable pour affiner le diagnostic à l’aide
des nombreuses analyses proposées.

Autres examens
Les autres examens d’aide au diagnostic, comme les bilans
oto-rhino-laryngologique (ORL), allergique, orthophonique, la
rhinomanométrie, l’axiographie et bien d’autres.

Figure 50.

Moulage numérique.

Ils permettent la réalisation d’un set-up qui donne des informations sur le pronostic des futurs traitements.
Les moulages peuvent être réalisés de manière classique, à partir
d’empreintes et coulés en plâtre ou bien peuvent être numériques,
réalisés à partir d’images collectées via une caméra intra-orale.
Il en existe désormais plusieurs sur le marché. Elles fonctionnent avec le même principe : la caméra envoie un
rayonnement lumineux qui est réfléchi par la surface à scanner
puis enregistré par le capteur de la caméra qui convertit le signal
lumineux en signal électrique [22] .
Les moulages sont alors numériques, ce qui présente de nombreux avantages :
• ils sont visibles de manière quasi instantanée, ce qui permet
d’affiner rapidement le diagnostic ainsi que la communication
avec le patient ;
• ils permettent un set-up virtuel qui permet de tester plusieurs
options de traitement ;
• les données quantitatives sont chiffrées de manière précise ;
• une simulation de chirurgie peut être effectuée ;
• ils sont faciles à envoyer par mail pour communiquer avec un
correspondant ;
• il n’y a plus de stock physique de moulages à gérer au sein du
cabinet ;
• si le laboratoire est équipé d’une technologie compatible, les
appareillages peuvent être fabriqués à partir de ces moulages
(les moulages sont imprimés en 3D à partir du fichier transmis ou c’est l’appareil qui est fabriqué numériquement sur les
moulages puis imprimé en 3D, par exemple une gouttière), ce
qui permet de supprimer totalement l’empreinte classique du
cabinet ;
• et, enfin, l’empreinte optique est souvent beaucoup mieux tolérée par les patients, notamment ceux présentant un réflexe
nauséeux important (Fig. 50).

14

Conclusion
L’examen clinique est essentiel et se réalise à chaque étape des
traitements :
• initialement, lors de la première visite du patient, il permet de
récolter le maximum d’informations pour établir le diagnostic
puis le plan de traitement ;
• en cours de traitement, afin de contrôler son évolution ;
• en fin de traitement pour en apprécier les résultats esthétiques
et occlusaux ainsi que l’équilibre fonctionnel obtenu ;
• et, enfin, lors du suivi post-traitement afin d’anticiper les éventuelles récidives.
Il doit être réalisé de manière détaillée et sa mise en œuvre
devrait être codifiée et systématisée afin qu’il soit le plus complet
possible.
Il est également important que les éléments de cet examen
soient notés dans le dossier médical.
L’examen clinique est primordial mais il est aussi insuffisant, il doit être mis en relation avec l’ensemble des examens
complémentaires dont on dispose aujourd’hui afin d’établir le
diagnostic le plus précis possible et donc le plan de traitement
le plus adapté à chacun des patients.

Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.

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Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale 28-806-C-10

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O. Ritleng (ritleng@hotmail.com).
L. Mascarelli.
Cabinet d’orthodontie, 3, place du Général-de-Gaulle, 06000 Nice, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Ritleng O, Mascarelli L. Examen clinique de la face en orthopédie dentofaciale. EMC - Médecine buccale
2017;12(3):1-15 [Article 28-806-C-10].

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