Dossier inscription EXT .pdf


Nom original: Dossier inscription EXT.pdfTitre: Dossier inscription EXTAuteur: DS

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PLAUZAT, le 21 janvier 2018

ALPINE 63
Renault Sport Auvergne
Mr Denis – Alpine 63
Bp 62
63370 LEMPDES

Nom :

Retrouvez toutes les infos du Club sur :
http://alpine63.forumactif.com/

Prénom :

Adresse :
Téléphone - Fax :

E-Mail :

Nom du Club et N° d'adhérent :
Marque du véhicule :

Type (carte grise) :

Date 1ère mise en circulation :

N° série du type :

Immatriculation :
Cie d'Assurance :

N° du contrat :

Date limite de validité :

Inscription
Tarif :
Entraînement circuit
Entrée pour 1 voiture (1 conducteur, repas compris) :

170€ x

=……..€

Conducteur(s) supplémentaire(s) (repas compris) :

90€

x

=……..€

Entrée pour 1 voiture statique (1 conducteur, repas compris) :

25€

x

=……..€

Entrée accompagnant(s) supplémentaire(s) (repas compris)

18€

x

=……..€

TOTAL

=….….€

Noms et prénoms des personnes susceptibles de pénétrer dans l’enceinte des pistes, y compris le(s)
conducteur(s) (Attention liste obligatoire) :
1 : ___________________________________________________
2 : ___________________________________________________
3 : ___________________________________________________
4 : ___________________________________________________
5 : ___________________________________________________
Le bulletin d’engagement est à retourner avant le 05 avril 2018, signé et correctement rempli,
accompagné des photocopies : Certificat d’immatriculation, carte verte assurance, permis de
conduire du ou des conducteurs.
Règlement par chèque à l’ordre d’Alpine 63 à l’adresse suivante : Mr Denis – Alpine 63, Bp 62, 63370
LEMPDES
Attention : en cas d’annulation de votre part, les frais d’engagement ne seront remboursés que sur présentation
d’un certificat médical ou pour toute autre raison si l’annulation est signalée 30 jours avant la manifestation.
Par mon inscription, je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepter sans réserve et dans son
intégralité. Je certifie exactes les informations inscrites sur le bulletin d’inscription et je déclare renoncer à tous
recours contre les organisateurs, la manufacture Michelin, et adhérer à la bonne réalisation de cette
manifestation.

Signature précédée de la
mention « lu et approuvé »


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