feuille engagement La Bastide 1 p3hk57 .pdf


Nom original: feuille engagement La Bastide 1__p3hk57.pdfAuteur: Morgan Cruanès

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Association Automobile Mauve
86, rue du Cercler – 87000 LIMOGES
Tèl : 05.55.78.54.82 mail : asamauve@wanadoo.fr
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Numéro de Course

6ème SLALOM LIMOGES LA BASTIDE
31 Mars et 1er Avril 2018
DEMANDE D’ENGAGEMENT

DOUBLE MONTE : OUI

NON

Avec : …………………………….. Qui part le 1er ? : ………………………

Engagement à remplir de façon lisible en lettres majuscules

PILOTE
NOM :
Téléphone Portable :
Adresse Mail :
Permis de conduire N° :
Délivré le :
Lieu de délivrance :

PRENOM :
Téléphone Fixe :
Adresse Postale :

VOITURE
Marque :
Groupe :
Cylindrée :
N° Passeport Technique :

Modèle :
Classe :
Année :
N° Fiche d’homologation :

LICENCE
LICENCE A L’ANNEE
Code ASA
NOM ASA

N° Licence

TITRE DE PARTICIPATION
Je désire la délivrance d’un titre de participation
Régional valable la Journée.
Prix du titre : 41€ (chèque à l’ordre de l’ASA
MAUVE)
Veuillez fournir lors des vérifications administratives
un certificat médical d’aptitude à la pratique du sport
automobile

ECURIE
N° TITRE
TP
-1017
Ordre du chèque : ASA MAUVE
Avant le 27/03/2018 (caché de la poste faisant foi)
Demande d’engagement à renvoyer à l’adresse suivante (70€ pour les pilotes licenciés à l’ASA
MAUVE / 80€ pour les pilotes non licenciés à l’ASA MAUVE) :
CRUANES Morgan - 4 Martegoutte - 87310 SAINT AUVENT
Mail : m.cruanes@live.fr
Je certifie exacte les renseignements portés sur cette présente demande d’engagement. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement particulier
et m’engage à m’y conformer, de même qu’aux réglementations générales applicables et m’engage sur l’honneur à ne pas recourir au dopage tel que le
défini le Comité Olympique International.

Fait à :

Le :

Signature du Pilote (Obligatoire) :


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