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TT1 .pdf


Nom original: TT1.pdf
Auteur: anne et pierrot

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INSCRIPTION TEST & TUNE 1

PRENOM / FIRST NAME

NOM / LAST NAME

DATE DE NAISSANCE / BIRTH DATE

NUMERO DE TELEPHONE / CONTACT NUMBER

EMAIL

ADRESSE / ADRESS

CODE POSTAL / ZIP CODE

NUMERO PERMIS / LICENCE NUMBER

DELIVRE LE / WHEN

A / WHERE

VEHICULE MARQUE / VEHICLE

MODELE / MODEL

IMMATRICULATION

NUMERO CONTRAT D'ASSURANCE

COMPAGNIE

DATE

SIGNATURE

OBLIGATOIRE
Certificat médical spécifiant la non contre indication pour la pratique des sports automobile
Je certifie, M/Mme
déclare avoir lu le règlement de l'évènement annexé à la fiche
d'engagement et m'engage à le respecter.
Tout manquement au dit règlement pourra entrainer une exclusion définitive
Date et signature

Tarifs épreuves Test & Tune

140€ jusqu'au 1er mai pour le Test & Tune 1
180€ au-delà et paiement possible sur place
Si vous prenez les 2 engagements en même temps (épreuves Test & Tune 1 du 19 et 20 mai &2 du 14 et 15 juillet) le tarif passe à
120€ par date
Bracelet supplémentaire 10€ par personne
Paiement par chèque à l'ordre de Team Racer Association ou par Paypal

Administratif

Technique

Numero

Team Racer Association 7ter rue des Prés 77167 POLIGNY
Renseignements et informations : 06 28 23 17 36 ou teamracerssociation@gmail.com


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