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VENTE WZ29 .pdf


Nom original: VENTE WZ29.pdf
Titre: 2013-09-19-Cerfa-12650

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REPUBLIQUE FRANCAISE
REPUBLIQUE
FRANCAISE
DECLARATION D’ACQUISITION, VENTE, CESSION
OU MISE EN POSSESSION DES ARMES DE LA CATÉGORIE C
(Application des articles R. 312-55 et R. 314-20 du code de la sécurité intérieure)

N° 12650*03

IMPORTANT : Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit en faisant de
fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations sera
puni d’un emprisonnement et d’une amende (cf. article 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal). Le demandeur est informé que les renseignements
qu’il doit fournir pour satisfaire sa demande, sont mémorisés dans un mode de traitement automatisé. Ces informations seront accessibles aux
services de l’Etat compétents pour la réglementation des armes et des munitions et aux services de police et de gendarmerie dans le cadre de leurs
attributions légales. Le droit d’accès et de rectification aux informations s’exercera auprès de la préfecture (articles 27 et 34 de la loi du 6 janvier
1978 – article 6 de l’arrêté du 12 mars 1986).
d’ide é et d’une copie du permis de
(à envoyer par l’acquéreur à l’autorité préfectorale compétente accompagné de la copie de la carte
chasser validé ainsi que d’un re de valida on de l’année en cours ou de l’année précédente ou de la licence de r).
ACQUÉREUR OU PERSONNE MISE EN POSSESSION
VENDEUR OU CÉDANT
Propriétaire ou détenteur
Propriétaire ou détenteur
Nom :
RUIZ
__________________________________________________________

Nom :
DEMETS
__________________________________________________________

Prénoms :
RICHARD
_______________________________________________________

Prénoms :
RAPHAËL
_______________________________________________________

30
Date de naissance : _l_

01
Date de naissance : _l_

09
_l_

1956
_l_l_l_

12
_l_

1978
_l_l_l_

Lieu de naissance :
CLICHY 92
________________________________________________

Lieu de naissance :
TRAPPES 78
________________________________________________

Demeurant
94500 CHAMPIGNY SUR MARNE
à :____________________________________________________

Demeurant
86170 CHAMPIGNY EN ROCHEREAU
à :____________________________________________________

BOULEVARD DE STALINGRAD
Rue : ____________________________________________
N°____________
151

ROUTE D'OURLY
Rue : ____________________________________________
N°____________
12

Je soussigné :
Déclare acquérir, entrer en possession, céder ou vendre (2) l’arme dont les caractéris ques figurent ci-dessous.
Je demande la délivrance du récépissé correspondant.
26/09/2017
s portées ci-dessous.
A CHAMPIGNY/MARNE
___________________, le ___________________
Je cer e sur l’honneur des

Signature :

CARACTÉRISTIQUES DE L’ARME DÉCLARÉE
I – Arme de poing
Type (1) : ______________________ Marque :
_________________________
Modèle : ______________________ N° matricule :
______________________
Calibre : _________ Percussion centrale Percussion annulaire
Canon lisse
Canon rayé

Longueur canon : ≤45 cm ✔ >45cm et ≤60 cm
Longueur de l’arme : ≤80 cm ✔ >80 cm
Système d’alimenta on :
Sem-i autom



Arme automa que
e
A répé on
Semi-autom
Catégorie : ______________________
Paragraphe :_____________________

II– Arme d’épaule
CARABINE
Type (2) : ______________________
Marque : RADOM
_________________________
Modèle : ______________________
N° matricule : 43930P
WZ29
______________________
Calibre : 8X57IS
_____ ✔ Percussion centrale Percussion annulaire
Nombre de canons : ______________
Canon lisse ✔ Canon rayé
1
(1) Pistolet, revolver.

Pièce présentée :
Pièce présentée :
Pièce présentée :
Pièce présentée :
Pièce présentée :
Pièce présentée :
Pièce présentée :

A répé

e

on


A un coup

>60cm

>3 coups (y comprisla chambre)
≤ 3 coups (y compris la chambre)
Magasin ou chargeur
>10 coups (chargeur seul)
≤ 10 coups (chargeur seul)

Un coup par canon
C1
Catégorie : ________________
Paragraphe :______________
B
II– Arme d’épaule ou de poing
Semi-autom que ou à ré
- ayant l’apparence d’une arme autom
catégorie B)

e de guerre (e) du 2° de la

(2)Fusil, carabine
RECEPISSE DE DECLARATION D’ACQUISITION, VENTE, CESSION
OU MISE EN POSSESSION DES ARMES DE LA CATEGORIE C

Passeport
Carte na onale d’iden té
Carte résident ordinaire
Carte résident privilégié
Carte de séjour ressor ssant UE
Etrangers autres documents

_______________________________
_______________________________
Récépissé remis le :
_I_ _I_ _I_I_I_
Transmis au préfet le :
_I_ _I_ _I_I_I_

N° : __________________________________________________________
Délivré le : _I_
jour

_I_
mois

_I_I_I_
année

Par :__________________________________________________________
Date de récep on de la déclar
(cachet)

: _I_

_I_ _I_I_I_
Le préfet,


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