Formulaire OTV .pdf


Nom original: Formulaire OTV.pdfTitre: Formulaire OTVAuteur: Agent 2

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POLICE MUNICIPALE
16 rue Winston Churchill 35800 DINARD
Tel : 02.99.20.30.01 Fax : 02.99.20.30.02
@ : policemunicipale@ville-dinard.fr

OPÉRATION TRANQUILLITÉ VACANCES
Pour bénéficier de la surveillance de votre résidence principale et/ou votre commerce en votre
absence pendant une période de vacances, merci de retourner ce formulaire dûment complété à la
Police Municipale. En cas de retour prématuré, merci d’en aviser la Police Municipale.
VOS COORDONNÉES :
NOM :……………………………………………….Prénom : …………………….....................................
Adresse :…………………………………...............................................................................................
Téléphone portable :…………………………………………………………………………………………..
Mail : …………………………………………………………..:…….………………………..
PÉRIODE D’ABSENCE :
Du ………….../..…………./……..……. au ……..……./…..………./……………
Êtes-vous joignable pendant votre absence :
□ Oui

□ Non

INFORMATIONS SUR VOTRE RÉSIDENCE :
Type de résidence :
□ Maison
□ Appartement. Dans ce cas, merci d’indiquer :
Digicode d’accès :………………..N° du bâtiment :.………………………………………………………..
Étage :…………………………….N° de porte ou autre précision :……………………………………….
Dispositif d’alarme :
□ Non

□ Oui. Dans ce cas, précisez lequel :……………………

PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ANOMALIE :
NOM :……………………………………………….Prénom : …………………….....................................
Adresse :…………………………………...............................................................................................
Téléphone portable :………………………………Téléphone fixe :……………………………………….
Clef du domicile : □ Oui
□ Non
OBSERVATIONS COMPLÉMENTAIRES :
Exemple : présence d’un animal domestique, passage de tierces personnes pour l’entretien de la
maison, weekend (précisez leur identité) :
.…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..

Le :
La demande doit être déposée 48h minimum
avant votre départ.

Signature :

Visa Police Municipale :


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