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Nom original: questionnaire fauteuil2.pdf
Titre: Microsoft Word - Questionnaire Fauteuil2
Auteur: dell

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QUESTIONNAIRE ATTRIBUTION FAUTEUIL ROULANT ELECTRIQUE SALSA M²
ASSOCIATION SED1+

Date : …………..

NOM : ……………………………………………………………………..

PRENOM : ……………………………………………………………

ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
CP :………………………………………

VILLE : ……………………………………………………………….…………………………….

NUMERO DE TELEPHONE : …………………………. AGE : …………………..
ADRESSE MAIL : ……………………………………………………..
N°ADHERENT :……………………………………….
TAUX DE HANDICAP : …………………..

Situation familiale : ………………………………………………..

Nombre d’enfants ?……………………………..

Situation professionnelle (étudiant, en recherche d’emploi, salarié, …) : ………………………….……………………………
Financement que vous pourriez obtenir pour un fauteuil (mutuelle, aides etc) : …………………………………………..

Pouvez-vous venir le chercher à Neuville en Ferrain dans les 15 jours ? ………………………….…………………………….
Votre domicile est-il adapté pour recevoir ce type de fauteuil ? (ex : Plain pied, largeur des portes,
ascenseur, lieu pour entreposer le fauteuil qui est plutôt destiné à l’extérieur, etc. …)
OUI

NON

Pendant combien de temps pensez-vous l’utiliser ? ……………………………………………………….……………………………..

A quelle fréquence (ex : tous les jours, 1x par mois, …) ? ……………………………………………………..………………………
Vous engagez-vous à en prendre soin (y compris éventuels frais d’entretien) ? : ………………………………………….

Vous engagez-vous à mettre à disposition le présent fauteuil à un membre de l’association SED1+ sur le
même principe que la présente attribution si vous n’en avez plus l’utilité ? …….……………………………………..……
En quelques mots, expliquez-nous quelles sont les raisons / besoins qui devraient nous orienter à vous
attribuer le fauteuil (présentation de votre besoin et de son utilisation potentielle) ainsi que les difficultés
de financement qui à ce jour vous empêchent de pouvoir financer un tel achat :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………


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