autorisation parentale ski .pdf

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AUTORISATION PARENTALE
Obligatoire pour les mineurs de moins de 18 ans, à remplir par les
parents ou les responsables légaux. Ce document devra être
obligatoirement rempli et remis lors de l’inscription.
Je soussigné, Madame ou Monsieur
Domicilié :
Autorise :
A participer à la sortie de ski du 04/03/2018
Organisée par la MJC LES D'EBROUILLARDS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------J’autorise LES ORGANISATEURS à faire donner tous les soins médicaux ou chirurgicaux
nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale, maladie contagieuse, ou toute infection
grave, après consultation d’un praticien à l’enfant :
Nom et prénom de l’enfant :
Né le :
à:
Sexe :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom prénom :
Adresse :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Autres téléphones :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Je certifie l’exactitude des renseignements portés ci-dessus
DATE :

SIGNATURE :



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