Pharminfusio.PageCommande .pdf


Nom original: Pharminfusio.PageCommande.pdfTitre: Pharminfusio.ImplantationAuteur: Brasseur Vincent

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FORMULAIRE DE COMMANDE D’IMPLANTATION
ADRESSE DE LIVRAISON
Pharmacie : ……………………………………………………… Nom du titulaire : …………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………
Ville : ……………………………………
Téléphone : ……………………………………Fax : ……………………………………

E-mail : ……………………………………

ADRESSE DE FACTURATION
Pharmacie : ……………………………………………………… Nom du titulaire : …………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………
Ville : ……………………………………
Téléphone : ……………………………………Fax : ……………………………………
E-mail : ……………………………………
Numéro de TVA intracommunautaire : …………………………………………


Je choisis la version de mon distributeur
Modèle Squadrata



Modèle Rotondo

Je choisis mon mode d’adhésion :
Location/Vente du distributeur



Achat du distributeur

Starting Pack
Je reçois le Starting Pack adapté à mon distributeur



En option : Je souhaite une balance (non certifiée)
OUI (+16,80 €)

NON

CONDITIONS GENERALES DE VENTE
Date : ……/………/……… Lieu : ………………………………………

Signature et cachet du pharmacien

Je déclare avoir pris connaissance des conditions
générales de vente, en cochant ici

POUR COMMANDER
Adresser ce formulaire de commande d’implantation et les documents listés à l’adresse suivante :
Pharm’infusio - 4 lotissement Capala - 43800 VOREY
Liste des documents à fournir lors de la première commande :
Bon de commande dûment rempli

Chèque d’acompte de 980 € (pour l’option Achat)

Un RIB

Mandat de prélèvement SEPA complété et signé

Chèque de caution de 500 € (pour
l’option Location/Vente du distributeur)
Conditions de commandes applicables au 01/01/18

11


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