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ÉVALUATION PRÉLIMINAIRE : QUESTIONNAIRE PARENTS

Nom du parent : ………………..………………………...
Nom de l’élève : ……………….…………………………
Age et classe de l’élève : ………………………………….
Nom du psychopédagogue : ………………………………
Date : …………………………..………………………….

COMPETENCE

Ecriture
Graphisme : écriture brouillon/bâclée ?

Graphisme : n’écrit pas sur les lignes ?

Graphisme : écrit les lettres en miroir ?
(normal au début du CP)

Graphisme : lenteur ?
N’utilise pas tout l’espace de la feuille
lorsqu’il écrit ?
Autre
Lecture
Confond des lettres ?
(p/q, b/d…préciser)
Lenteur ?
Saute des lignes lorsqu’il lit ?
S’aide du doigt pour suivre les lignes ?

Lecture fluide ou hâchée?
Autre
Mathématiques

DIFFICULTE (oui/
non)

OBSERVATION

Difficultés en géométrie ?
Difficultés à poser les opérations ?

Difficultés du sens du nombre ?
(difficulté à évaluer les quantités)

Difficultés en résolution de problème ?

Difficultés à apprendre les tables de
multiplication ?

Autre
Mémorisation
Difficulté à retenir les informations et à
les réutiliser ?
Difficulté à mémoriser à long terme ? A
apprendre par coeur ?

Autre
Organisation
Difficulté à s’organiser ?
Oublie ses affaires ?
Note mal ses devoirs dans son cahier de
texte ?
Procrastine ? (Difficulté à se mettre au
travail)
Difficulté à gérer son temps ?
Difficulté à organiser son espace de
travail (bureau etc.) ?
Autre
Concentration
Difficulté à rester concentré ?
Erreurs d’étourderie ?

Oublis fréquents ? (des affaires et dans le
travail)
Autre
Coordination motrice
Est maladroit ?
A (ou a eu) du mal à apprendre à
s’habiller seul, à faire ses lacets, à faire
du vélo ?

Autre
Comportement
Impulsivité ? Agitation ? (gigote, ne tient
pas en place, coupe la parole, est un
moulin à parole)

Opposition ? (s’oppose fréquemment aux
adultes)
A-t-il des rituels ?
Autre
Autonomie
Dans le travail scolaire? : devoirs et
apprentissage des leçons.

Dans le quotidien? préparer ses affaires
…
Autre
Relation aux autres
Difficultés à se faire des amis ?
Difficulté à s’adapter aux règles
sociales ?
Difficultés à s’affirmer ? (prendre la
parole en classe…)
Conflits dans a fratrie ?
Autre

Estime de soi
A peu confiance en lui/elle ?
Se dévalorise ?
Autre
Anxiété / Stress
A peur d’avoir des mauvaises notes ?

A peur que les autres le rejettent ou
l’abandonnent ?
A peur qu’il arrive quelque chose à sa
famille ou à lui-même ?

A peur d’aller en cours, a souvent mal au
ventre ou à la tête les matins d’école ?

Est souvent absent des cours ?
Autre
Moral
Est souvent triste ?
Se sent souvent coupable ? (a
l’impression d’être une charge pour les
autres ?)

Autre
Sommeil
Met du temps à s’endormir ?
Se réveille la nuit ?
Autre

A quand remontent les difficultés scolaires de votre enfant? Dans quelles disciplines?
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Bulletins scolaires : y a t-il des commentaires récurrents d’année en année? Si oui, lesquels? Y-a-t-il un point de « rupture »
dans la scolarité? Si oui, en quelle année, et associez vous cette péjoration de la scolarité à un contexte particulier?
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Dans sa scolarité, quelles sont les principales « forces » et « faiblesses » de votre enfant?
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D’après votre enfant, quels sont les points qu’il voudrait travailler en premier ?
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D’après vous, quels sont les points les plus importants ?
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Commentaire
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