Dossier de candidature 2018 2019 SS VG Futsal G .pdf


Nom original: Dossier de candidature 2018-2019 SS VG Futsal G.pdfAuteur: Damien Carré

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SECTION SPORTIVE SCOLAIRE « SECOND CYCLE »LYCÉE
VOLTAIRE / LYCÉE GAUGUIN – ORLÉANS

DOSSIER DE CANDIDATURE
FUTSAL
SAISON 2018/2019
Club support :

US Orléans
Loiret Football

NOM : ………………………………………………………………………………….
PRÉNOM : …………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ……………/……………/……………………

Photo d’identité
à fournir

LIEU : ……………………………………………………….………………(………)

DATE DE RETOUR DU DOSSIER :

DATE DU PREMIER TEST D'ENTRÉE :

Au plus tard le vendredi 6 avril 2018

U16 (2003)/U17 (2002)/U18 (2001) :
Mercredi 25 avril 2018

Dossier à renvoyer par mail à l’adresse :
futsal.ligue.uso@gmail.com

Dossier réceptionné à la date du :
………/………/………………

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
GARÇON :
NOM : ………………………………………………………… PRÉNOM(S) : …………………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………/………/………………

LIEU DE NAISSANCE : ………………………………………………………………(………)

ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………………

CODE POSTAL : ………………………….

VILLE : …………………………………………………………………………………………………… NATIONALITÉ : ………………………………………………………..
PÈRE OU RESPONSABLE LÉGAL :
NOM : ………………………………………………………

PRÉNOM(S) : …………………………………………………………………………………………………………

ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………………
VILLE : …………………………………………………………………………

CODE POSTAL : …………………………..

PROFESSION : …………………………………………………………………………

TÉLÉPHONE FIXE : ……………………… TÉLÉPHONE PORTABLE : ……………………… TÉLÉPHONE TRAVAIL : ………………………
ADRESSE MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MÈRE OU RESPONSABLE LÉGAL :
NOM : ………………………………………………………

PRÉNOM(S) : …………………………………………………………………………………………………………

ADRESSE POSTALE : …………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : …………………………..
VILLE : …………………………………………………………………………

PROFESSION : …………………………………………………………………………

TÉLÉPHONE FIXE : ……………………… TÉLÉPHONE PORTABLE : ……………………… TÉLÉPHONE TRAVAIL : ………………………
ADRESSE MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AUTORISATION PARENTALE
En cas d'accident nécessitant une autorisation immédiate, médicale, chirurgicale et hospitalisation,
j'autorise le responsable du test d'entrée à faire effectuer cette intervention sur avis médical. Je certifie
également que mon fils est à jour sur ses vaccinations.
Numéro de sécurité sociale : …………………………………………………………………
J'autorise mon fils à participer aux tests d'entrée de la section sportive Lycées Voltaire/Gauguin,
j'autorise le droit à l'image pour les besoins de la section sportive, et certifie que tous les renseignements
mentionnés dans ce dossier sont exacts.
Signature, précédée de la mention « Lu et approuvée » :
Date : ………/………/………………

RENSEIGNEMENTS SPORTIFS DU JOUEUR
NOM : …………………………………………………

PRÉNOM(S) : ………………………………………………………………………………………………

DATE DE NAISSANCE : ………/………/………………

LIEU DE NAISSANCE : ………………………………………………………… (………)

CLUB ACTUEL FOOT À 11 : …………………………………………………………………………

DOUBLE LICENCE FOOT/FUTSAL :

CLUB ACTUEL FUTSAL : ……………………………………………………………………………

OUI

NON

CLUB ENVISAGÉ 2018-2019 : FOOT À 11 …………………………………………………… FUTSAL : ……………………………………………………
TAILLE : ……………………………………

POIDS : ……………………………………

LATÉRALITÉ : GAUCHER – DROITIER

POINTURE : ………………………………

(rayez la mention inutile)

POSTES : entourez par un cercle le poste principal, soulignez le poste secondaire :
1 – Gardien
5 – Défenseur Central
7 – Milieu Droit

11 – Milieu Gauche
9 – Attaquant

RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES DU GARÇON
CLASSE ACTUELLE : ……………… NOM DE L'ÉTABLISSEMENT : …………………………………………………………………………………………
ADRESSE COMPLÈTE DE L'ÉTABLISSEMENT : ……………………………………………………………………………………………………………………
CLASSE DEMANDÉE :

SECONDE

PREMIÈRE

RÉGIME SOUHAITÉE :

EXTERNE

DEMI-PENSIONNAIRE

TYPE DE FILIÈRE SOUHAITÉE :
LYCÉE VOLTAIRE (bac général et technologique)
SCIENTIFIQUE (S)
ÉCONOMIE ET SOCIAL (ES)
LITTÉRAIRE (L)
SCIENCES ET TEHCNOLOGIES DU MANAGEMENT
ET DE LA GESTION (STMG)
SCIENCE ET TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ ET DU
SOCIAL (ST2S)

TERMINALE

(rayez les mentions inutiles)
LYCÉE PAUL GAUGUIN (bac professionnel)
COMMERCE (CO)
SERVICE DE PROXIMITÉ ET DE VIE LOCALE (SPVL)
ACCUEIL RELATION CLIENT USAGER (ARC)
GESTION ADMINISTRATIVE (GA)

DOCUMENTS À FOURNIR
DOCUMENTS À ENVOYER

PARTIE RESERVÉE
AU CONTRÔLE

Dossier de candidature rempli entièrement (renseignements
administratifs, sportifs et scolaires)
Signer l'autorisation parentale
Photocopie de la licence FFF 2017/2018 du joueur
Joindre les deux derniers bulletins scolaires du garçon
Joindre une photo d'identité du garçon

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ÊTRE PRIS EN COMPTE.
LA RÉPONSE DE LA PARTICIPATION DE VOTRE GARÇON AU TEST D'ENTRÉE NE SERA
CONFIRMÉE QUE PAR MAIL.
EN CAS D'ACCEPTATION DU DOSSIER SUR LE PLAN SPORTIF POUR INTÉGRER LA SECTION
SPORTIVE, IL SERA NÉCESSAIRE DE CONSTITUER UN AUTRE DOSSIER D'INSCRIPTION POUR
VALIDER LA SCOLARITÉ ET L'INTÉGRATION DE VOTRE FILS DANS LA STRUCTURE.

___________________________________________________________
Pour tout renseignement :
Jérémy BEAUJOUAN – Coordinateur Futsal Lycée Voltaire
Mail : futsal.ligue.uso@gmail.com


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