Adhésion HISTORIA TEMPORI .pdf


Nom original: Adhésion HISTORIA TEMPORI.pdfAuteur: Marion Alaïs Fiancette

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Association HISTORIA TEMPORI
Bulletin d’adhésion à l’association
Nom et Prénom
:…………………………………………………………………………….....
Pseudo (si existant)
…………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : Fixe : ………………………….. Portable : …………………………………
Email : ………………………………………………………………………………………....
Date de naissance : ……../……../…………
Personne à contacter en cas de problème (nom + coordonnées) :
………………......................
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(Vos coordonnées ne seront en aucun cas diffusées à d’autres organismes)
Montant de la cotisation pour l’année 2018 : 10 €
A remettre soit en main propre à un des membres du bureau de l’association ou à
adresser par courrier à l’adresse : Historia Tempori - 11 bis avenue château de
meynial- 31120 Roques
Règlement : • par chèque à l’ordre d’HISTORIA TEMPORI • en espèces (rayer la
mention inutile).
Je soussigné(e)........................................................................, déclare avoir pris, ce
jour, connaissance du règlement intérieur de l’association « HISTORIA TEMPORI »
et m'engage à le respecter en tout point. Je déclare être assuré(e) en responsabilité
civile et me porte garant(e) de tout dommage dont je serais, de manière volontaire ou
non, responsable lors d’une manifestation. D'autre part, je ne saurais tenir pour
responsable le bureau de l’association pour d'éventuels dommages ou vols qui
pourraient être perpétrés à l'encontre de ma personne ou de mes biens. J'accepte
que les photos et films pris lors d’une manifestation restent la propriété de
l’association (qui peut les utiliser pour sa communication). En application des lois
"informatique et liberté" je suis informé(e) de ma liberté de consulter, modifier ou
détruire tout fichier me concernant.
(

) Règlement intérieur lu et approuvé (à cocher)

Fait à ..........................................................................le ......./…..../2018.
Signature (précédée de la mention "lu et approuvé")

Autorisation parentale pour les adhérents mineurs :
Je soussigné(e) ............................................................., père/mère/tuteur de
.............................................................., autorise mon fils/ma fille à adhérer et
participer aux activités de l’association HISTORIA TEMPORI .
Fait à …………………………………… le ……/……/ 2018.
Signature :


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