fiche d'inscription formation semences 2018 .pdf


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FICHE D'INSCRIPTION
FORMATION SEMENCES PAYSANNES 2018
***********
Prénom et Nom :
Adresse :

Tél fixe :
Tél portable :
Mail :
□ Je suis Jardinier et cultive des légumes depuis environ ……….. années.
Actuellement, je cultive un jardin individuel / collectif (merci d'entourer la mention
correspondante), sur une surface d'environ ………… m².
□ Je suis Agriculteur / cotisant solidaire (merci d'entourer la mention correspondante) , activité(s)
principale(s) :……………………………………………….
Je m'inscris à la formation du (cocher les dates correspondantes) :
□ dimanche 11 mars (sur Ales), dimanche 10 juin (sur St Bres) et dimanche 23 septembre (lieu à
déterminer)
□ samedi 31 mars, dim 1er et lundi 2 avril (sur St Brès et St Ambroix)
□ vendredi 13, samedi 14 et dimanche 15 juillet (sur St Brès et St Ambroix)
Le coût total de cette formation est un coût forfaitaire de 75€.
Le nombre de places étant limité, votre inscription sera effective à réception de ce bulletin avec un
chèque d'arrhes de 15€ à l'ordre de Magali Outtier. Le solde sera à régler lors de la 1ère journée
de formation.
Adresse d'envoi du bulletin d'inscription et chèque d'arrhes :
Magali Outtier 243, chemin de Jumas 30500 Saint Ambroix
pour tout renseignement complémentaire, tél : 06 35 36 62 18
Date :
Signature :


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