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inscription 2018 a .pdf


Nom original: inscription-2018-a.pdf
Titre: Microsoft Word - fiche-d-inscription sans mercredi-sn-cap-250 2018-a.doc
Auteur: Clément KIEFER

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SOCIETE NAUTIQUE CAP 250
BASE DE LOISIRS DE BASSE-HAM
Club affilié à la Fédération Française de Voile

Inscription saison 2018
Nom :……………………………………………………………………………………...……Prénom :…………………………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………
Code postal :………..……………..……… Ville :…………………….………………………………………… Pays :……………………………………….………………
Date de naissance :………………………….……………………. Lieu :……………………………...……………………………………….………………………………
n° de téléphone :……………………………………………….....………… n° de portable :………………………………...……………………..……………...……
Adresse mail :……………………………………………………………………………………………………………………………………….… ……………………………
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cotisation Adulte (licence + part club) 156 € dont 56 € pour FFV
Cotisation Enfant (licence + part club) 98 € dont 28 € pour FFV

(Tarif dégressif pour les familles à partir de la 3ème personne (enfant uniquement) 68 €)
À partir du 1er septembre adulte 106€ et enfant 68€ avec licence FFV

________________________________________________________________________________________________
Cours enfant samedi :

⃞ 13h30 à 15h30 (Ecole de voile) ⃞ 13h30 à 15h30 perfectionnement ⃞ 15h30 à 17h30 compétition

⃞ 15h30 à 17h30
________________________________________________________________________________________________
Cours adulte samedi :

Je soussigné,………………………………………………..……...............................….…………….. parent, grand-parent ou tuteur de l’enfant désigné ci-dessus,
déclare l’autoriser à participer aux différentes activités proposées sur le site de la base nautique de CAP 250 à BASSE –HAM
⃞ J’autorise les responsables de CAP 250 à faire pratiquer sur elle /lui toutes interventions et soins médicaux qui
apparaîtraient nécessaires, y compris son transport dans un établissement hospitalier


N° de sécurité social …………………………………………………………………………………..……………..



J’autorise mon enfant à rentrer seul(e) à son domicile



J’autorise la SN CAP 250 à utiliser l’image du stagiaire à des fins promotionnelles (plaquette, site internet, page facebook, etc.)



Certificat de natation sur une distance de 25 mètres obligatoire (pour les moins de 16 ans)

⃞ Certificat médical signé par votre médecin (attention seul le document FFV est valable)
____________________________________________________________________________________________________________
J’atteste que:
⃞ Le stagiaire ne présente aucune contre-indication médicale à la pratique de la voile


Enfant moins de 16 ans: est apte à s’immerger et nager sur une longueur d’au moins 25 mètres



16 ans et plus: est apte à s’immerger et nager sur une longueur d’au moins 50 mètres



J’ai pris connaissance du règlement intérieur



J’ai pris connaissance des assurances complémentaires proposées par la FFV

Règlement : Espèces ⃞ / chèque n°…………………………………………………..…… / Virement: intitulé pour le bénéficiaire:………………………………………..……………….…………………
Banque Guichet n° compte
Clé Devise
10278
05163 00019382145
47 EUR
IBAN
FR 76 1027 8051 6300 0193 8214 547

Signature du membre :

Signature du responsable légal (pour les mineurs) :

Société Nautique Cap 250 Base Nautique de Basse Ham
Rue des Prés 57970 BASSE-HAM / TEL : 03 82 51 18 88 ou 07.83.11.12.82
Site Internet : http://voile-cap250.fr/
Fédération Française de Voile
www.ffvoile.org


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