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Track day abbeville 23septembre 2018.pdf


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Aperçu texte


1. Le pilote
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . .
Numéro de permis de conduire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone personne à contacter en cas d’urgence : . . . . . . . . . . . . .
2. Véhicule
Marque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modèle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Immatriculation: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Accompagnant(s)
Nom(s) et prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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