Questionnaire Assurance Emprunteur Formulaire .pdf


Nom original: Questionnaire Assurance Emprunteur Formulaire.pdfAuteur: Aurélien GORCY

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Demande de Devis Assurance Emprunteur
Cette fiche de renseignements clients confidentielle est à retourner à SM Patrimoine.

IDENTITE DE LA PERSONNE PHYSIQUE
Emprunteur 1
Madame
Monsieur
Mademoiselle
Nom : _______________________________
Prénom : ____________________________
Adresse : ____________________________

Emprunteur 2
Madame
Monsieur
Mademoiselle
Nom : _______________________________
Prénom : ____________________________
Adresse : ____________________________

Code Postal :

Code Postal :

_________

Ville : ____________

Date de Naissance : ______/_______/__________
Profession : __________________________
Nombre de km professionnels : ___________
Téléphone : __________________________
Mail : _______________________________
Sports pratiqués : _____________________
Déplacements à l’étranger :
Non
Oui (lesquels :_____________ )
Fumeur :
Oui
Non

_________

Ville : ____________

Date de Naissance : ______/_______/__________
Profession : __________________________
Nombre de km professionnels : ___________
Téléphone : __________________________
Mail : _______________________________
Sports Pratiqués : _____________________
Déplacements à l’étranger :
Non
Oui (lesquels :_____________ )
Fumeur :
Oui
Non

PRETS
Prêt n°1

Capital Restant dû : ______________________ , ______ € au _____ / _____ / ___________ Taux _____ , _____%
Banque : ___________________________ Date de fin du prêt : _____ / _____ / ___________
Quotité Assurée :
Emprunteur 1 ________ , _____%
Emprunteur 2 ________ , _____%
Vos garanties emprunteur actuelles :
Décès/PTIA
Maladie (ITT)
Perte d’Emploi
Invalidité Permanente Totale (IPT)
Invalidité Permanente Partielle (IPP) Franchises : ______
Prêt n°2

Capital Restant dû : ______________________ , ______ € au _____ / _____ / ___________ Taux _____ , _____%
Banque : ___________________________ Date de fin du prêt : _____ / _____ / ___________
Quotité Assurée :
Emprunteur 1 ________ , _____%
Emprunteur 2 ________ , _____%
Vos garanties emprunteur actuelles :
Décès/PTIA
Maladie (ITT)
Perte d’Emploi
Invalidité Permanente Totale (IPT)
Invalidité Permanente Partielle (IPP) Franchises : ______
Prêt n°3

Capital Restant dû : ______________________ , ______ € au _____ / _____ / ___________ Taux _____ , _____%
Banque : ___________________________ Date de fin du prêt : _____ / _____ / ___________
Quotité Assurée :
Emprunteur 1 ________ , _____%
Emprunteur 2 ________ , _____%
Vos garanties emprunteur actuelles :
Décès/PTIA
Maladie (ITT)
Perte d’Emploi
Invalidité Permanente Totale (IPT)
Invalidité Permanente Partielle (IPP) Franchises : ______

REMARQUES (si votre prêt à des particularités : paliers, différé d’amortissement, …)

ÉLÉMENTS À FOURNIR (si vous ne connaissez pas les détails du prêt actuel)
Conditions Particulières du Contrat d’Assurance Emprunteur
Tableau d’Amortissement en cours

*Merci de nous retourner ce formulaire complété, soit par mail conseil@sm-patrimoine.com
Soit à l’adresse du Cabinet au « SM PATRIMOINE – 2 rue des Rainettes – 56860 SENE »
SARL au capital social de 32 000 Euros – 403 025 539 RCS Vannes – Inscrit au registre des intermédiaires en Assurance Orias 07008244
Conseil en Investissement Financiers, membre de l’ANACOFI n°E003438 – Carte Professionnelle immobilière n°517/2013 Vannes
Assurance Responsabilité Civile Professionnelle CGPA n°RCP51390, conforme aux articles L.530-1 et 2 du Code des Assurances


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