fiche d'inscription paques 2018 .pdf


Nom original: fiche d'inscription paques 2018.pdfAuteur: pierrick rompillon

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GAMEIRO ACADEMY
Stage Foot & Multi-Sports

VACANCES DE PAQUES 2018
Le FIVE Strasbourg-Mundolsheim vous propose 2 semaines de stage Foot & Multi Sports
pour les enfants de 6 à 14 ans, pendant les vacances de pâques. Pour inscrire votre enfant,
veuillez compléter les informations suivantes :
Semaine(s) souhaitée(s) :

du 23 Avril au 27 Avril (195€)
du 30 avril au 04 Mai(195€)

2
semaines
=
340 €

Nom – prénom de l’enfant : ……………………………………………………
Sexe : ……………………………………………………………………………………..
Date de naissance : ……………………………………………………………......
Adresse : ………………………………………………………………………………..
Ville / code postal : ………………………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………...
Club (si licencié) : ………………………………………………………………….
Taille(cm) et poids(kg) : ………………………………………………………..
*Informations nécessaires à la restitution de chaque tenue complète

Taille maillot/short :

8ans

10ans

12ans

14ans

taille S

Régime alimentaire (contre-indication) : ……………………………………………………………………….......
L’enfant a-t-il des problèmes particuliers de santé ? Si oui, lesquels ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Actuellement, suit-il un traitement médical ? Si oui, lequel ?
……………………………………………………………………………………………………………
N° de sécurité sociale : ………………………………………………………………………

Pour la prise en compte de l’inscription, merci d’impérativement nous joindre :
-

un certificat médical d’aptitude sportive ou licence sportive de l'année en cours
(photocopie 2017/2018) >> ce certificat ou licence sera valable toute la saison
2017/2018.

-

une photo d'identité sauf si elle est présente sur la licence sportive.

-

Un chèque de 195€ (ou 340€) à l’ordre du « FIVE Strasbourg-Mundolsheim» ou
d'effectuer le règlement (espèce, carte bancaire, chèques vacances) directement au
centre.

(En cas d’annulation, un forfait de 80€ sera retenu)

Autorisation parentale
Je soussigné,
Nom : ……………………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………………..
Autorise mon enfant à participer à toutes les activités (sorties extérieures comprises)
organisées par le Five FC, l’encadrement à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de
problème de santé et si besoin nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale.
Autorise la prise de photos et de vidéos ainsi que leur diffusion sur les différents
supports de communication du Five FC.
De plus, je soussigné(e) autorise :
Madame, Monsieur ……………………………………………… à chercher mon enfant lors du stage
entre 17h et 17h30 au club house du Five Strasbourg-Mundolsheim au 4 rue de l’Industrie,
Mundolsheim.
Mon enfant à rentrer seul.
Signature, précédée de la mention « lu et approuvé »:

KEVIN GAMEIRO ET L’ENSEMBLE DE L’ÉQUIPE
DU FIVE STRASBOURG
VOUS REMERCIE DE VOTRE CONFIANCE


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