INSCRIPTION FINAL .pdf

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LA COURSE DES TUNNELS
DIMANCHE
14 OCTOBRE 2018

NTS
A
F
N
E
SE
COUR 30
9H

MARCH
E PEDE
STRE
9H

DEPART 10H !

MALPAS (43370)

BULLETIN D'INSCRIPTION
(Réservé à l'organisation)

12 KMS

Renseignements :
06-59-59-37-78 // 04-71-03-15-25
06-26-41-21-20

DOSSARD N° :

Nom : …...........................…...…..........................….................….................…..................…...
Prénom : …...........................…...….............….................….................…..............................
Sexe : Masculin
Catégorie : C

Féminin
J

E

S

M1

M2

M3

M4

(Entourer la catégorie)

Date de naissance :
Adresse : ….........................................................................................................…...........................…...........................…...........................
Licencié : OUI
NON

Club : …...........................…...........................
Numéro de licence : …...........................….....
(JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN CERTIFICAT MEDICAL DATANT DE MOINS D'UN AN)

Réglèment :

12 Euros (chèque à l'ordre « ASSOCIATION COURSE DES TUNNELS »)

Adresse d'envoi du bulletin d'inscription :

Site web :

Mr ASSEZAT MICHEL
40, Chemin de l'Estrade
43370 CUSSAC SUR LOIRE

lacoursedestunnels.fr

FAIT A :...................................................

SIGNATURE (Obligatoire) :



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