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2018 Bulletin adhésion .pdf


Nom original: 2018 Bulletin adhésion.pdf

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FORMULAIRE D'ADHÉSION
A L’ASSOCIATION
« PITCHOUN DOU BAOU »
(Le montant de la cotisation est fixé à 10 euros pour l’année 2018)

Je soussigné(e): Mme

Mr

Nom : ……………………………….................... Prénom : …………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………… Ville : ………………………………………………………....
Téléphone : …………………………………………………………………………………...
Adresse e-mail : ……………………………………………………………………………...
Je déclare souhaiter devenir membre de l’association « Pitchoun dou Baou».
(Chaque année votre adhésion se fera par tacite reconduction après règlement de votre
cotisation, sans qu’il soit nécessaire de remplir ce formulaire).
A ce titre, je réglerai une cotisation de 10 euros par :
Chèque (à l’ordre de « Pitchoun dou Baou»)
Espèces
Je souhaite également faire un don à l’association d’un montant de ……………………. €

Fait à ………………………………………………………

le ………………………………

Signature


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