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BulletinMontbardStageDanse2018 .pdf


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INSCRIPTION
à retourner au plus tard le 30 Juin 2018 au Conservatoire
de Musique, Danse et Théâtre, 12 rue Eugène Guillaume
21500 MONTBARD, accompagnée d’un chèque
d’acompte de 50 € établi à l’ordre du TRÉSOR PUBLIC

STAGE DU 20 au 24 AOÛT 2018
NOM ............................... Prénom ..........................
Date de naissance

.............................................

Adresse  .....................................................................
.....................................................................
Téléphone 

..............................................................

E-mail

..............................................................

Ecole de danse fréquentée
Style de danse
Niveau

...................................

..........................................................

..........................................

Nombre de cours par semaine

........

---------------------------------------------------------------------------Informations et engagement
concernant le dossier médical
N° SS

........................................................................

Nom, adresse et téléphone du médecin traitant 
......................................................................................
......................................................................................
Consignes particulières
.......................................................................................
.......................................................................................
Les parents autorisent la direction du stage à faire
hospitaliser le stagiaire en cas de nécessité absolue.
Signature du responsable légal
(précédée de la mention
« lu et approuvé »)


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