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formulaire de demande français .pdf


Nom original: formulaire de demande-français.pdf
Auteur: Tech

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MEDAILLE NATIONALE DE RECONNAISSANCE
AUX VICTIMES DU TERRORISME
En application du décret n°2016-949 du 12 juillet 2016

FICHE PERSONNE CONCERNEE:
NOM DE FAMILLE (en minuscule) :
NOM D’USAGE (en minuscule à compléter
impérativement) :
Prénom(s) (indiquer tous les prénoms) :
Date de naissance:

Lieu:

Code dépt:

Date de décès (si demande à titre
posthume) :
Pays de naissance:

Nationalité:

Adresse complète:
Code postal:
Victime:
Date de l’événement:
Lieu de l’événement:
Fonctions exercées (si connues)

Ville:
□ Tué(e)

Pays:
□ Blessé(e)

□ Séquestré(e)

FICHE DEMANDEUR (si différent de la personne concernée) :
NOM DE FAMILLE (en minuscule) :
NOM D’USAGE (en minuscule à compléter
impérativement) :
Prénom(s) (indiquer tous les prénoms) :
Date de naissance:

Lieu:

Pays de naissance:

Nationalité:

Code dépt:

Adresse complète:
Code postal:

Ville:

Pays:

Lien de parenté avec la victime :

□ Accord de la personne concernée

Si mineur, accord des responsables légaux :
□ Père/Mère

□ Mère/Père

□ Autre (préciser : tuteur…)

Noms et Prénoms :

Pour les victimes décédées, accord :

ACCORD:

□ du conjoint, partenaire de PACS, concubin
□ OU des parents

□ OU des enfants

□ OU du plus proche parent

Noms et Prénoms:

Signature(s):

Date:

Date:

Signature du demandeur:


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