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Titre: Inscription membre

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CLUB NAUTIQUE DE DOUSSARD

SAISON 2018

Bout du lac, 74210 DOUSSARD. N° de licence ou de passeport voile

NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE

NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE

NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE

NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE

ADRESSE
TELEPHONE
E-MAIL
(Prenez le temps d'écrire lisiblement)

TARIFS

(mettre le chiffre dans les cases ci dessous)

Licence FFV
(Obligatoire)

Ecole de voile
Adhésion club

56,00 €
Adulte
Précisez pour qui:
-12 ans 115,00 €

Adulte

205,00 €

Adulte

120,00 €

Enfant

28,00 €

-18 ans

135,00 €

Couple

325,00 €

pvr
11,00 €
Précisez pour qui:

Famille

345,00 €

(avec mise à disposition du matériel)

Adhésion club seul
Parking 'dériveur léger'
Cours de paddle gym
Cours adulte du samedi

200,00 €

N° de place
Description

5€/SEANCE

10€ par séance

Cours en stage 1 semaine de
juillet

20 €

Montant réglé

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT
NOM
PRENOM
Téléphone fixe

Téléphone portable

ATTESTATION
J'atteste être capable de plonger, puis de nager au moins 50 mètres. Je déclare prendre connaissance du règlement intérieur du Club. J'atteste
avoir reçu une information sur l'intérêt de prendre la licence FFV et garanties associées. J'atteste avoir reçu une information précisant le
montant des garanties d'assurance associées au passeport voile, et avoir été informé(e) des possibilités de souscription de garanties
complémentaires.

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, .....................................................................................................................................................................
déclare sur l'honneur avoir exercice de puissance paternelle ou maternelle, ou exercer la tutelle, ou être investi du droit de garde sur le (les)
mineur(s) inscrits ci-dessus. J'autorise le (les) mineur(s) ci-dessus désigné à pratiquer les activités nautiques au sein du CND. J'autorise à faire
pratiquer sur lui (eux) toutes interventions et soins médicaux qui apparaîtraient nécessaires, y compris le transport dans un établissement
hospitalier. J'atteste également que :
pour les enfants de 16 ans et plus, l'enfant précité est apte à s'immerger puis à nager au moins 50 m, départ plongé.
pour les enfants de moins de 16 ans, l'enfant précité est apte à s'immerger, puis à nager au moins 25 m.

Fait à

le

Signature du représentant légale précédé de la mention « lu et approuvé »


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