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bulletin d'adhesion 2018 .pdf


Nom original: bulletin d'adhesion 2018.pdf
Auteur: utilisateur

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BULLETIN D’ADHÉSION 2018

Je soussigné …………………………………………………………………... déclare solliciter mon adhésion à
l’association RAViV – Toulouse, 40 rue Condorcet, 31400 Toulouse, pour l’année 2018.

□ Adhésion Structure : 50€

□ Adhésion Individuelle : 25€

Structure : …………………………………………………………………………………………………………………
Nom, Prénom : ………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………..………………………………...
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………….
Mail : ………………………………………………………………………………….……………………………………

Mode de paiement :
□ Chèque

□ Virement

(n°…………………………………………….)

(date : ……………………………………………)

Je déclare avoir reçu un exemplaire des statuts de l’association, dont j’ai pu prendre connaissance. Je
déclare m’engager à respecter toutes les obligations des membres de l’association qui y figurent.
Je déclare avoir été également informé des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 qui règlement le droit de
communication dans le fichier membres de l’association des données personnelles me concernant.

Fait et signé à ……………………..,
le ………………………………….
Signature

Bulletin d’adhésion à renvoyer :
- accompagné du paiement par chèque à RAVIV, 2 place Stes-Scarbes, 31000 Toulouse
- ou par mail avec la référence du virement (RIB joint) à contact@raviv-tlse.org.
IBAN : FR76 4255 9000 2141 0200 4513 115
Bulletin d’adhésion à imprimer en 2 exemplaires et à conserver par les 2 parties.


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