Dr Bourafa microalbuminurie FMC NGAOUS 2018 .pdf

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Atelier :
Cas clinique interactif sur la
Microalbuminurie
Journée FMC Néphroprotection
N'GAOUS, le 12 avril 2018

Dr W. BOURAFA,
Néphrologue libéral
Sétif

Présentation du cas
• Mr R. A âgé de 51 ans consulte a votre niveau pour une Hypertension
artérielle à 160/100 mmHg découverte lors d’une prise en pharmacie
(confirmée a plusieurs reprises).
• Sans ATCD particulier
• TA: 170/100 mmHg, poids: 100Kg, Taille: 170 cm,
• périmètre abdominal : 115cm.
• Quel est le bilan minimal de l’HTA que vous demanderez chez ce
patient ?

Bilan de l’OMS
• PAS, PAD
• A jeun: glycémie, cholestérol total et HDL,
• triglycérides, calcul LDL
• K+, créatininémie et calcul DFG
• BU: si +: quantification
• ECG
3

Le bilan de l’HTA retrouve:
• Un ECG normal
• BU: Protéines (-), Sang (-), leucocytes (-), glucose (-)
• Créatinine plasmatique : 10mg/l
• Na+: 142 mmol/l, K+: 4,2 , Cl: 98 meq/L
• Glycémie a jeun 1 g/l
• Cholestérol Total: 3g/l
• HDL: 0,2 g/l
• LDL: 2,4 g/l
Évaluez le risque cardiovasculaire
• TG: 2 g/l
de votre patient

Facteurs de risques CV
selon HAS (2004, 2005, 2006, 2007)
 Tabac, (ou arrêt depuis - de 3
ans).
 Hérédité: infarctus ou mort
subite chez un parent du 1er degré
<55 ans/H, < 65 ans/F

 LDL cholestérol > 1,6 g/l
 HDL < 0,40 g/l
(HDL > 0,6 g/l = facteur
protecteur)
 Diabète
 Tension artérielle >140/90
mmhg, ou HTA traitée <140/90

 Sexe: Homme > 50 ans,
femme > 60 ans
Si HTA ou Diabète2 : antc
familliaux d’AVC avant 45
ans

ATCD personnel de
pathologie vasculaire
(prévention secondaire)

Autres paramètres
- Périmètre abdominal :
- >102 cm / homme
- > 88 cm/ femme

- Obésité : IMC > 30
- Sédentarité
- Alcool

Atteinte d’un organe cible
selon HAS (2004, 2005, 2006, 2007)

-

Hypertrophie ventriculaire
Microalbuminurie >30 mg/J
Proteinurie > 500 mg/J
Clearance rénale < 60 ml/min

Chez notre patient
• Mr R. A Homme âgé de 51 ans consulte a votre niveau pour une
Hypertension artérielle à 160/100 mmHg lors d’une prise en
pharmacie.

• Sans ATCD particulier
• TA: 170/100 mmHg, poids: 100Kg, Taille: 170 cm,
• périmètre abdominal : 115cm.
BMI: 34kg/m2

Sur les résultats des explorations:
• Un ECG normal
• BU:Protéines (-), Sang (-), leucocytes (-), glucose (-)
• Créatinine plasmatique : 10mg/l
• Na+: 142 mmol/l, K+: 4,2 , Cl: 98 meq/L
• Glycémie a jeun 1 g/l
• Cholestérol Total: 3g/l
• HDL: 0,2 g/l
• LDL: 2,4 g/l
• TG: 2 g/l

Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire
(traitement de l’HTA)
PA 140-159 / 90-99 PA 160-179 / 100-109 PA > 180 / 110
Risque faible
Risque moyen
Risque élevé
Risque moyen
Risque moyen
Risque élevé

0 FdR associé
1 ou 2 FdR associés
3 FdR associés et/ou
Risque élevé
Risque élevé
Risque élevé
AOC et/ou diabète
Maladie
Risque élevé
Risque élevé
Risque élevé
cardiovasculaire/rénale
PA : pression artérielle ; FdR : facteur de risque ; AOC : atteinte des organes cibles.

Estimation du risque cardiovasculaire
• LE RCV de notre patient est de 39% (élevé)

Faible

RCV < 5% à 10 ans

Modéré

RCV entre 5 et 10 % à 10 ans

Moyen

RCV entre 10 et 20 % à 10 ans

Elevé

RCV entre 20 et 40 % à 10 ans

Très élevé

RCV > 40 % à 10 ans

Quel sera votre prise en charge ?

Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire
(traitement de l’HTA)
FRAMINGHA
M

Bas
<15%
Modéré
[10-20%]

Élevé
[20-30%]
Très élevé
> 30%

PA norm
< 130-85

RHD

RHD

RHD
RHD

PA norm hte HTA grade 1
130-139/85- 140-159/9089
99

RHD

RHD
RHD
+/- TT
RHD
+/- TT

RHD

HTA grade 2
160-179/100109

HTA grade 3
> 180/110

TT si
persistance

TT

TT si
persistance

TT

RHD
+/- TT

TT

TT

TT

TT

TT

RHD
+/- TT

Objectifs du C- LDL en cas de HAUT RISQUE CV +++
le C-LDL doit être < 1 g/l (2,59 mmol/l) (voir 0,8g/l /ESC 2007) chez:
1/ Les patients en prévention secondaire
2/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire
mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par
- une atteinte rénale,
- microalbuminurie (> 30 mg/24 heures)
- au moins deux FDR associés
3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un événement coronarien
dans les 10 ans selon « Framingham » (AFSAPS 2005), > 5% selon
SCORE (ESC 2007)

Notre patient présente également un
Syndrome métabolique

l

Complément de bilan
• Pour mieux évaluer le risque cardio vasculaire vous demandez un
dosage de la micro albuminurie sur les urines des 24h qui retrouve:

• Volume urinaire 900 cc
• Micro alb= 25mg/24h
• Créatinine urinaire : 900 micromole (102 mg)

Comment
interprétez vous
ces résultats

Comment apprécier la qualité de la collecte
des urines ?
Créatininurie
Femme
Homme

Micomol/Kg/24h
124 à 195
177 à 230

Mg/Kg/24h
14 à 22
20 à 26

Notre patient pèse 100Kg: la créatiniurie devait être au moins 17700
micromole/24 (17,7 mmol/24h ou 2000 mg/24h)

Erreur de collecte

Quels conseils donnez vous a votre
patient pour la collecte des urines
des 24h ??

Conseils pour la collecte des urines des 24h (1)
• Vous devez recueillir chaque goutte d'urine durant une période de 24 heures
• Au réveil , urinez la totalité du contenu vésical dans les toilettes et notez
l'heure exacte (par exemple, 06:15)
• Vous allez commencer la collecte d'urine a partir de ce moment.

• Recueillez chaque goutte d'urine jour et nuit dans une bouteille vide.
• Pour y arriver, urinez dans un récipient propre et sec , puis versez l’urine
recueillie dans la bouteille.
• N’urinez pas directement dans la bouteille,
• Stockez la bouteille à température ambiante ou dans le réfrigérateur.

Conseils pour la collecte des urines des 24h (2)
• Si vous avez besoin d’aller a la selle, l'urine éliminée durant la défécation doit
être recueilli. Essayez de ne pas inclure les selles avec les urines.
• Le lendemain, à l’heure exacte du début de la collecte, vous devez recueillir
une dernière fois votre urine.
• On peut tolérer un écart de 10 min avant ou après l’heure de début de la
collecte (dans notre exemple entre 6:05 à 6:25min)
• Si vous avez besoin d'uriner une heure avant l’heure de la collecte finale,
buvez un grand verre d'eau de sorte que vous pourrez uriner à nouveau au
moment opportun
• Si vous avez envi d'uriner 20 minutes avant, essayer de vous retenir jusqu‘au
bon moment.

Et si on calculait l’ACR ?
• Volume urinaire : 900cc
• Microalb= 25mg/24h
• Microalb = 28mg/l
ACR: 248 mg/g
• Créat urinaire = 102mg/24h = 113mg/l
Pathologique
• Créat urinaire = 0,113 g/l

• ACR= 28/0,113= 248 mg/g

Devant ce chiffre élevée de micro
albuminurie que faite vous ?

Deux autre déterminations sur 3 à 6mois

• Deux autres déterminations durant les 6 mois suivant sa
dernière consultation retrouvent un rapport microalb/creat
a 15 mg/g ce qui exclue une micro-albuminurie
pathologique

Five years later …..
• Apres une perte de vue de 5 ans, le patient consulte a votre niveau
pour un syndrome polyuro ploydipsique et vous diagnostiquez un
diabète de type 2

• Apres combien d’années d’évolution doit
on dépister l’atteinte rénale ?

Diabète type 1
Stade

Délai d’apparition Description

1

Hypertrophie (gros reins)
Hyperfonction (hyperfiltration glomérulaire)

2

2-5 ans

Silencieux

3

5-10 ans

Néphropathie débutante

Micro-albuminurie (30 à 300 mg/24 heures)
Pression artérielle normale-haute

4

10-20 ans

Néphropathie avérée
Protéinurie (albuminurie > 300 mg/24 heures)
HTA chez 75 % des patients
Syndrome néphrotique (SN) dans 10 % des cas
Progression de l’insuffisance rénale

5

20 + ans

Insuffisance rénale terminale

Diabète type 2

Micro-albuminurie

On dépiste l’atteinte rénale:
- Apres 5 ans d’évolution pour le Diabète type 1
- Dès le diagnostic pour le Diabète type 2

La prochaine consultation:
• TA: 170/100 mmHg
• Le bilan retrouve:
•
•
•
•

Glycémie a 3g/l
HBA1C: 10%
Créatinine: 14mg
Micro albuminurie/ Créatinine urinaire : 60 mg/g

Comment interprétez vous ces résultats ?

La prochaine consultation:
• TA: 170/100 mmHg ↗ ↗
• Le bilan retrouve:
• Glycémie a 3g/l ↗ ↗
• HBA1C: 10% ↗ ↗
• Créatinine: 14mg ??
• Micro albuminurie/ Créatinine urinaire : 60 mg/g ↗

Interprétation des résultats
Patient
déséquilibré sur le
plan tensionnel et
glycémique

La microalb n’est
pas interprétable

Causes d’augmentation transitoire de
la micro-albuminurie
•
•
•
•
•
•
•

Fièvre
Infection
Activité physique intense
Insuffisance cardiaque
Arthrite
Mauvais Contrôle glycémique (HbA1c > 8%)
HTA ( >160/100 mmHg)

Interprétation des résultats
• Pour la créatinine, il faut calculer la clairance

Estimation du débit de filtration
glomérulaire

Formule de MDRD simplifiée
(Modification of Diet in Renal Disease Study)

Clairance = 186 (créatininémie x 0.885)-1.154 x âge-0.203
Cl créatinine 61ml/min
• x 0.742 si femme x 1.212 si sujet noir

35

Three years later …..
• 3 an après
• Micro albuminurie significative sur plusieurs bilans
• Comment confirmez vous la présence d’une néphropathie diabétique

FO ou angiographie rétinienne

Comment confirmer la Néphropathie
Diabétique ?
• La microalbuminuria est attribuée à la néphropathie diabètique si:
• Présence d’une rétinopathie diabétique (FO ou Angio rétinienne)
• Elle progresse vers une proteinuria (macroalbuminurie)

• L’absence de rétinopathie diabétique n’exclue pas la néphropathie
diabétique
• Dans une étude *: pres d’un quart des patients avec une
néphropathie diabétique prouvée par biopsie avaient un FO normal.
* Parving HH, Gall MA, Skott P, et al. Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-dependent diabetic patients.
Kidney Int 1992; 41:758.

Prochaine consultation:
• Créatinine 18mg/l (Cl Créat: 41 ml/min/1,73m2sc)
• Sur les urines des 24h:
•
•
•
•

Protéinurie 1200 mg/24h
Natriurèse: 170 mg/24h
Créatininémie: 200 000 Micromol
Urée urinaire: 60g/24h

• A quel stade de néphropathie se trouve votre patient ?
• A partir des résultats urinaire, quels sont les renseignement que vous
pouvez tirer sur les habitude alimentaire de votre patient ?

Stade
1

Description
Hypertrophie (gros reins)
Hyperfonction (hyperfiltration glomérulaire)

2

Silencieux

3

Néphropathie débutante
Micro-albuminurie (30 à 300 mg/24 heures)
Pression artérielle normale-haute

4

Néphropathie avérée
Protéinurie (albuminurie > 300 mg/24 heures)
HTA chez 75 % des patients
Syndrome néphrotique (SN) dans 10 % des cas
Progression de l’insuffisance rénale

5

Insuffisance rénale terminale

Interprétation du bilan urinaire
• Natriurèse: 170 meq/24h
• 1 g de NaCl = 17 meq de Na+

Apport sodé estimé a 10 g/j
• Urée urinaire: 45 g/24h
• On a une estimation des apports protidiques journaliers en multipliant l’Urée
urinaire en gramme/24h par 3,5
• 45g/24h x 3.5= 157g de protéines/j = 1,5 g/kg/j

Apport protidique important : 1,5 g/Kg/j

Prise en charge
• Quel sont vos objectifs de TA et protéinurie
• Comment attendre ces objectifs

Objectifs thérapeutiques

140/90
(130/80)
mmHg

500mg
/24h

Comment procéder ?

Quelle molécule utiliser ?

Objectifs tensionnels et Moyens thérapeutiques

Les IEC ………
 Etude ADVANCE: L’association perindopril/indapamide est testée chez
11,140 diabétiques type 2, après un suivi moyen de 4.3 années:
Réduction Taux microalbuminurie
Prévention de la progression du stade de microalbuminuria vers les autres stades.
La créatinémie et l’évolution vers l’IRCT n’ont pas été modifiées.
Réduction de la Pression Artérielle, avec une différence de 5.6/2.2 mmHg entre les
deux groupes de patients.

 Etude BENEDICT: Les IEC pourraient retarder l'apparition de la
microalbuminurie chez les diabétiques type 2 avec HTA et
normoalbuminurie

ARAII…….
 Essai IDNT, 1715 hypertendus diabétiques type 2 avec une néphropathie ont reçu au
hasard Irbésartan, amlodipine , ou placebo.
=>L'irbésartan a réduit le risque d’ IRCT ou doublement de la
créatinine
sérique de 20% -23 % rapport à l'amlodipine ou un placebo .
 Etude RENAAL: 1513 diabétiques type 2 présentant une néphropathie ont reçu Losartan
vs Placebo:
=> Losartan a réduit le risque d’ IRCT ou doublement de la créatinine sérique de
25% -28 % par rapport à placebo.
=> Ces effets sont indépendants de l'abaissement de la PA.
 Etude ROADMAP 4447 diabétiques de type 2 Olmésartan vs placebo:
=> Olmésartan a été plus efficace pour retarder l'apparition de la microalbuminurie
.

Comment procéder ?
Une réduction de l’apport sodé à 6 g/24 heures

Débuter par une posologie d’ARA2 ou IEC basse
Augmenter progressivement par paliers d’au moins 4 semaines

L’ des doses se fait jusqu’à atteinte les cibles thérapeutiques



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