Dr Maachi Dépistage MRC FMC NGAOUS 2018 .pdf



Nom original: Dr_Maachi_Dépistage_MRC_FMC_NGAOUS_2018.pdf
Titre: introduction
Auteur: JHONAS-BAKHTI

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DEPISTAGE DE LA MALADIE RÉNALE
CHRONIQUE

DR Z.Maachi néphrologie EPH Slimane Amirat Barika

INTRODUCTION
• Conformément à un consensus international, la MRC est
définie par l’existence d’une anomalie rénale fonctionnelle ou
structurelle évoluant depuis plus de 3 mois .
-

il peut s’agir d’une anomalie morphologique l’échographie ou autres examens à
condition qu’elle soit « cliniquement significative »,
d’une anomalie histologique (biopsie rénale)
ou encore d’une anomalie biologique a un seuil pathologique ( albuminurie .
Protéinurie . Hématurie . Leucocyturie )

• †et/ou d’un débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60
ml/min/1,73 m2 depuis plus de 3 mois.

EPIDEMIOLOGIE


Les études épidémiologiques disponibles en population générale

évaluent à 10 % la prévalence des adultes présentant une MRC soit (2
millions) en Algérie.
• 90 % ignorent qu'ils sont atteints de MRC ( Coresch J et AL


Wen CP et AL ) .

Le risque d’évolution vers le stade terminal nécessitant la dialyse ou

une greffe rénale est faible dans l’absolu (1/1000).
• Ce risque est d’autant plus élevé que le débit de filtration glomérulaire
est bas et l’albuminurie (ou la protéinurie) élevée.

EPIDEMIOLOGIE
• Chaque année, environ 2000 personnes débutent un traitement de
suppléance.
• en 2016 , près de 23 000 personnes étaient traitées en Algérie
dont 22000 par dialyse et 1300 par greffe rénale 600 DP.
• Ce nombre augmente chaque année avec le vieillissement de la
population .

• L’hypertension et le diabète sont responsables à eux seuls de
près d’un cas sur deux.

EPIDEMIOLOGIE

INTERET DU DEPISTAGE de MRC
• Le dépistage de la MRC est un enjeu majeur de santé publique

-

haute prévalence de la MRC qui est longtemps silencieuse

-

réduire les complications associé surtout cardiovasculaires

-

le cout de la PEC des IRCT

-

la possibilité de prévenir ou retarder le passage a l’IRCT

INTERET DU DEPISTAGE de MRC
• des études montre que le déclin annuel chez les patient avec
MRC non suivie est de 5 ml/min/an en moyenne Perkin RB soc
nephrol 2011

• Une prise en charge adéquate diminue la progression a 2
ml/min/an Jones AL nephrodial transplant 2006

DEPISTAGE de MRC (recommandations)
les recommandations consternant le dépistage sont très variables d’un pays a
l’autre:


ISN dépistage tout azimute chez tout les individus en contacte avec le système

de santé


a l’autre extrême BSN ne recommande des dépistages que chez des patients

diabétiques ou hypertendus


entre les 2 les recommandations françaises ANAES et les KADOQI

recommande des dépistages chez une population dite a risque d’insufisance rénale

DEPISTAGE de MRC
• Hallan et al ont rapporter l’analyse d’une cohorte importante 65000

patient suivis pendant 8 ans.
• La prévalence moyenne de l’IR était de 4.7% avec un gradient
important parallèle a l’age.
• Evaluer 21 individus pour dépister un sujet atteint.
• Si ce dépistage est restreint aux individus diabétiques ou hypertendus
comme suggérait certaines recommandations seuls 44% des individus
atteints sont dépistés
• Dans cette étude le meilleure modèle combinant spécificité et
sensibilité est un dépistage qui réunie les éléments suivants:
- diabète

- HTA

-

Age >55 ans

DEPISTAGE de MRC KADOQI


DEPISTAGE de MRC
(recommandations françaises)
MODIFICATIONS
HEMODYNAMIQUES

(RELAXINE)

MOYENS DE DEPISTAGE
Dépister une fois par an la population à risque par :



un bilan sanguin (créatininémie) pour estimer le DFG

• Bandelette urinaire (prot. HU. Leuc)
• · à un dosage de l’albuminurie ou protéinurie des 24h

MOYENS DE DEPISTAGE
Dépister une fois par an la population à risque par :



un bilan sanguin (créatininémie) pour estimer le DFG

• Bandelette urinaire (prot. HU. Leuc)
• · à un dosage de l’albuminurie ou protéinurie des 24h

CALCULE DE CLAIRANCE
• 1/Formule de Cockroft et Gault : pas recommandé par (HAS , kadigo)
Ccr = [140 – âge (années) x poids (Kg)] x k
Créatininémie (µmol/L)
k= 1,26 chez l’homme
k= 1,04 chez la femme
Le résultat doit ensuite être rapporté à la surface
Surface corporelle = √ [Poids (Kg) x Taille (cm)/3600]

• 2/ MDRD
• 3/CKD-EPI

nécessite une application . plus précises que Cockcroft

• CKD plus précise pour cl>60ml/min mais (dosage enzymatique)

CALCULE DE CLAIRANCE

• Femme âgée de 65 ans
• Créatinine 14 mg/l
• Clairance MDRD = 40 ml /min
• Soit une IR modérée

MOYENS DE DEPISTAGE
Dépister une fois par an la population à risque par :



un bilan sanguin (créatininémie) pour estimer le DFG

• Bandelette urinaire (prot. HU. Leuc) + sédiment urinaire
• · à un dosage de l’albuminurie ou protéinurie des 24h

BANDELETTE URINAIRE

• Flacon propre sec mais non stérile

• Lecture après une minute
• le coût et la facilité d’emploi
• Principe repose sur la liaison des
protéines chargées négativement avec

le colorant (bleu de Bromophénol)

1/ proteinurie
• Les urines des sujets sains contiennent (80 mg) De protéines
• 60% plasma ( 40% alb (30mg) 20% chaines legeres IG)
• 40% origine tubulaire (prot tamm- horsfall , muco protéines synthétisé
par la BALAH)

Protéinurie pathologique (mecanisme):


Protéines de petit poids moléculaire (chaines légères) (myélome) ,
myoglobines ( rhabdomyolyse)

Altération de l’hémodynamique rénale (hyper filtration)

Altération de la paroi capillaire

Diminution de la réabsorption (protéines au niveau tubulaire)



1/ proteinurie



1/protéinurie
• Il existe d’exceptionnels faux négatifs caractérisés par la présence
exclusive de chaînes légères (chargées positivement) ou des
immunoglobulines.

• Les faux positifs plus fréquents :
-

urines alcalines (pH > 7)

-

urines contaminées (infection urinaire)

-

hématurie macroscopique

1/protéinurie
• Albuminurie chez un sujet sain <30mg/l

<100 mg pas détectable
100-300 mg/l (traces)
300 mg/l ( + )

2/ hématurie
- la bandelette urinaire détecte la presence de l’héme dans
les urines
- Sensibilité approche 100%
- Faux positifs hemoglobinurie myoglobinurie
- Confirmation par sediment urinaire ou (ECBU)
-

DG + si( >5000h/ml ou > 5h /mm3)

2/ hématurie



2/ hématurie (cylindres)

2/ hématurie (cylindres)

3/ LEUCOCYTURIE
• Seuil de positivité > 10/mm3

ou

> 10000/ml

• D’abord éliminer une infection
• Rechercher des cylindres leucocytaires
• Peuvent être retrouvé dans plusieurs néphropathies mais
plus spécialement les néphrites tubulo-interstitielles

MOYENS DE DEPISTAGE
Dépister une fois par an la population à risque par :



un bilan sanguin (créatininémie) pour estimer le DFG

• Bandelette urinaire (prot. HU. Leuc) + sédiment urinaire
• un dosage de l’albuminurie ou protéinurie des 24h

Protéinurie /24h

• réalisé sur les urines des 24h :
seuil patholoqique: ALB > 30 mg/24h


prot > 0.5 g/24h

ou sur un échantillon urinaire :

dont le résultat est exprimé sous la forme d’un ratio(
albuminurie/créatininurie . protéinurie/créatininurie)
seuil pathologique : A/C > 30 mg/g
P/C > 0.5 g/g

MOYENS DE DEPISTAGE

CAT
Une fois une anomalie rénale (morphologique . Biologique ) est dépisté :

• 1/ Identifier une situation nécessitant une prise en charge spécialisée
rapide .

• 2/ confirmer le caractère chronique
• 3/ faire un DG étiologique
• 3/ évaluer la progressivité de la MRC
• 4/ retarder la progression de la MRC

CAT
Une fois une anomalie rénale (morphologique . Biologique ) est dépisté :

• 1/ Identifier une situation nécessitant une prise en charge spécialisée
rapide .

• 2/ confirmer le caractère chronique
• 3/ faire un DG étiologique
• 3/ évaluer la progressivité de la MRC
• 4/ retarder la progression de la MRC

Identifier une situation nécessitant une prise en charge
spécialisée rapide
• immédiate :
- glomérulonéphrite rapidement progressive (dégradation rapide de la
fonction rénale , syndrome glomérulaire, signes extra-rénaux)
- insuffisance rénale aiguë (obstacle, toxique, insuffisance rénale
fonctionnelle, etc.) .
• ou rapide :
- hydronéphrose, tumeur, hypertension artérielle réfractaire, syndrome
néphrotique, œdèmes, hématurie, signes extra-rénaux et généraux …

CAT
Une fois une anomalie rénale (morphologique . Biologique ) est dépisté :

• 1/ Identifier une situation nécessitant une prise en charge spécialisée
rapide .

• 2/ confirmer le caractère chronique
• 3/ faire un DG étiologique
• 3/ évaluer la progressivité de la MRC
• 4/ retarder la progression de la MRC

confirmer le caractère chronique
Une MRC est confirmé lorsque l’un des signes d’atteinte rénale persiste
pendant plus de 3 mois :
• diminution du DFG : DFG < 60ml/min/1,73 m² ;
• Protéinurie > 0.5 g/24h ou albuminurie >30mg/24h ;
• hématurie : GR > 5/mm3 ou 5000/ml (après avoir éliminé une cause
urologique) ;
• leucocyturie : GB >10/mm3 ou 10 000/ml (en l’absence d’infection)
• anomalie morphologique à l’échographie rénale : asymétrie de taille,
contours bosselés, reins de petite tailles ou gros reins poly kystiques,
néphrocalcinose.
• anomalies de l’ionogramme pour Certaines tubulopathies

IRA / IRC

IRA / IRC

STADES DE MRC

(RELAXINE)

CAT
Une fois une anomalie rénale (morphologique . Biologique ) est dépisté :

• 1/ Identifier une situation nécessitant une prise en charge spécialisée
rapide .

• 2/ confirmer le caractère chronique
• 3/ faire un DG étiologique
• 3/ évaluer la progressivité de la MRC
• 4/ retarder la progression de la MRC

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Les questions à formuler pour rechercher une cause à la MRC
1. Y a-t-il un obstacle chronique ?
• Toutes les causes d’obstacle chronique négligé peuvent aboutir à une
IRC.
• l’échographie des reins et des voies excrétrices ,UCR ,UROSCANAIRE

2. La néphropathie chronique est-elle d’origine glomérulaire ?
• †contexte de maladie générale : diabète, lupus et autres maladies de
système .
• †
cylindres hématiques , syndrome néphrotique , syndrome glomérulaire
3. La néphropathie chronique est-elle héréditaire ?

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
4.La néphropathie chronique est-elle d’origine interstitielle ?
• †des antécédents urologiques, notamment d’infections urinaires hautes,
• †la prise de médicaments néphrotoxiques, en particulier d’antalgiques
• Il faudra rechercher un syndrome de néphropathie interstitielle :
†une protéinurie généralement < 1 g/24 h †une leucocyturie sans germes

5. La néphropathie chronique est-elle d’origine vasculaire ?
• †une HTA ancienne et mal contrôlée,
• anomalies vasculaires au fond d’oeil
• †††la dégradation de la fonction rénale sous inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (doppler)
• Sujet athéromateux (emboles de cholestérol)

CAT
Une fois une anomalie rénale (morphologique . Biologique ) est dépisté :

• 1/ Identifier une situation nécessitant une prise en charge spécialisée
rapide .

• 2/ confirmer le caractère chronique
• 3/ faire un DG étiologique
• 3/ évaluer la progressivité de la MRC
• 4/ retarder la progression de la MRC

Évaluer la progressivité de la maladie rénale chronique
• La maladie rénale chronique est considérée comme évolutive, c'est-àdire à risque de progression vers l’IRCT, dans les situations suivantes
• Déclin annuel rapide du DFG
- déclin annuel « physiologique » observé après 40 ans : < 2
ml/min/1,73 m²/an,
- déclin annuel « modéré » : 2 et < 5 ml/min/1,73 m²/an,
- déclin annuel « rapide » : > 5 ml/min/1,73 m²/an .
• Présence d’albuminurie importante > 700 mg/24h
• Absence de contrôle de la pression artérielle (c'est-à-dire lorsque la
pression artérielle n’atteint pas l’objectif thérapeutique

recours au néphrologue MRC

Le recours au néphrologue en cas de :

• doute sur la nature de la maladie rénale chronique ou nécessité
d’examens spécialisés pour le diagnostic étiologique ( PBR ..).
• Déclin rapide >5ml/ans
• Micro albuminurie > 700 mg/24h ou protéinurie > 1g/24h
• tension mal équilibrée
• Si clairance < 45 ml/min

CAT
Une fois une anomalie rénale (morphologique . Biologique ) est dépisté :

• 1/ Identifier une situation nécessitant une prise en charge spécialisée
rapide .

• 2/ confirmer le caractère chronique
• 3/ faire un DG étiologique
• 3/ évaluer la progressivité de la MRC
• 4/ retarder la progression de la MRC

recours au néphrologue MRC

Le recours au néphrologue en cas de :

• doute sur la nature de la maladie rénale chronique ou nécessité
d’examens spécialisés pour le diagnostic étiologique ( PBR ..).
• Déclin rapide >5ml/ans
• Micro albuminurie > 700 mg/24h ou protéinurie > 1g/24h
• tension mal équilibrée
• Si clairance < 45 ml/min



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