20180501 STKeS Bulletin d'adhésion .pdf


Nom original: 20180501 - STKeS - Bulletin d'adhésion.pdf
Auteur: DuplouyD

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BULLETIN D’ADHESION 2018
Je, soussigné(e),
Nom :

Prénom :

Date et lieu de naissance :
Adresse :
Code postal :

Ville :

Portable :

Email :

Sollicite mon adhésion à l’association « Steenwerck En Short » pour l’année 2018.
Posséde un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied de moins d’un an.
Consens que les informations personnelles de ce bulletin soient conservées et utilisées par l'association
Steenwerck En Short durant mon adhésion pour les besoins de ses activités.
Consens que des photographies où j'apparais soient utilisées par l'association « Steenwerck En Short » dans ses
publications papier ou numériques : site internet, Facebook, Instagram, …
Je joins la somme de 10 € (adhésion seule) ou 20 € (adhésion + maillot) en espèces ou par par chèque à l’ordre
de « Steenwerck en Short ». (entourez la formule d'adhésion et le mode de paiement retenus)
Fait à

, le

Signature

Entourer la taille du maillot souhaitée
(Le modèle taille petit, prévoir une taille au-dessus)
Homme
S
M
L
XL
XXL
3XL
Femme

XS

S

M

L

XL

XXL

Pour les mineurs : autorisation et signature des parents obligatoires.
Je, soussigné(e), Mr - Mme
Demeurant
Autorise(nt) mon fils, ma fille
A pratiquer la course à pied dans l’association « Steenwerck En Short »
Fait à

, le

Signature

A transmettre à « Steenwerck En Short » chez Olivier Kesteloot, 1 rue des Haies Basses ou chez Valérie
Deghouy, 21 rue de l’Arboretum ou chez Denis Duplouy, 8 résidence la Serpentine.


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